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單純皰疹

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 　　單純皰疹分為初發(fā)性和復(fù)發(fā)性。 　　初發(fā)性皰疹潛伏期為2～12天，平均6天，初發(fā)性皰疹經(jīng)治療或自行緩解后，病毒仍能長期蟄伏于體內(nèi)，可因發(fā)熱，紫外線照射，風(fēng)吹，月經(jīng)，創(chuàng)傷，情緒激動(dòng)，緊張，胃腸功能失調(diào)等激惹因素而活化，表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性皰疹，并常反復(fù)發(fā)作，許多復(fù)發(fā)性皰疹患者在發(fā)病前可有前驅(qū)癥狀，如局部感覺異常等。 　　除少數(shù)全身播散性感染或皰疹性腦炎患者病情嚴(yán)重外，單純皰疹大多呈局部皮膚黏膜的皰疹糜爛性損害，全身癥狀一般較輕，不過，相對而言，初發(fā)性皰疹患者的全身癥狀往往比復(fù)發(fā)性皰疹明顯，初發(fā)性皰疹皮膚黏膜損害常需2～3周愈合，而復(fù)發(fā)性皰疹患者病損大多于1周內(nèi)即可消失，按照皰疹病損部位的分布的解剖特點(diǎn)，單純皰疹可有如下不同的臨床分類命名： 　　1.皮膚皰疹(cutaneous herpes) 多見于復(fù)發(fā)性皰疹或成人初發(fā)性皰疹，可發(fā)生于身體任何部位，尤好發(fā)于皮膚黏膜交界處，以唇緣，口角，鼻孔周圍多見，故也稱為“唇皰疹”，皮膚皰疹起病時(shí)，局部發(fā)癢，繼而灼熱或刺痛，充血發(fā)紅，出現(xiàn)米粒大的水皰，數(shù)個(gè)或十?dāng)?shù)個(gè)成簇;水皰彼此并不融合，但可同時(shí)出現(xiàn)多簇水皰群，水皰壁薄，皰液清亮，短期內(nèi)自行潰破，糜爛，初發(fā)性皰疹患者，尤其病毒在皮膚明顯外傷處侵入而發(fā)生的外傷性皮膚皰疹(traumatic herpes)，發(fā)病期間常伴發(fā)局部淋巴結(jié)炎及發(fā)熱，有的可達(dá)39～40℃，但大多病情不重;2～10天后病損皮膚干燥結(jié)痂，整個(gè)病程為2～3周，皮損部位一般不會(huì)遺留瘢痕，可能存在局部色素沉著，但短時(shí)期內(nèi)即可逐漸消退。 　　2.口腔皰疹(oral herpes) 皰疹和潰瘍出現(xiàn)在口腔黏膜，舌部，齒齦，咽部，甚至淋巴結(jié)腫大，口腔皰疹多見于5歲以下幼兒，但成人亦可罹患，尤好發(fā)生于有口-生殖器性交行為者，近年來，由于性觀念的變化，此類口腔皰疹的罹患者臨床上常能見到。 　　3.生殖器皰疹(genital herpes) 主要為HSV-2亞型感染所致，生殖器，會(huì)陰及外陰部周圍的大腿和臀部皮膚均可受累，出現(xiàn)皰疹，潰瘍，及點(diǎn)狀或片狀糜爛，男性患者多發(fā)生在龜頭，包皮，陰莖等處，亦可累及陰囊，患者可感局部疼痛不適，皰疹病毒感染所致前列腺炎，膀胱炎少見;但患者精液內(nèi)仍可能檢出病毒，HSV-2隱性感染可能導(dǎo)致男性不育。 　　女性患者則多見于大，小陰唇，陰蒂，陰道，宮頸，亦可波及尿道，一般而言，倘損害僅局限于宮頸，患者癥狀可不明顯，皰疹性宮頸炎可僅表現(xiàn)白帶增多，甚至無癥狀;但外陰部皰疹損害常常導(dǎo)致局部及全身癥狀，如局部疼痛，感覺異常，尿路刺激癥狀，腹股溝淋巴結(jié)腫大，發(fā)熱等。 　　生殖器皰疹患者的肛門直腸也可受累，尤見于有肛交史者，又稱皰疹性直腸炎，由于部位特殊，容易夾雜化膿性繼發(fā)性感染，故皰疹性直腸炎的癥狀多較重，患者有肛門直腸痛，排便時(shí)尤為加重，常伴里急后重，發(fā)熱，腹股溝淋巴結(jié)炎，反射性尿潴留，便秘等;或患者因疼痛而畏懼排便，導(dǎo)致便秘及排尿困難，查體可見肛周潰瘍，有的患者雖肛門外觀未見異常，但直腸鏡檢可發(fā)現(xiàn)直腸近端黏膜皰疹，膿皰疹或彌漫性糜爛損害，嚴(yán)重的生殖器皰疹患者可并發(fā)無菌性腦膜炎或骶神經(jīng)根脊髓炎，后者可導(dǎo)致神經(jīng)痛。 　　由于外陰部的解剖特點(diǎn)，與其他部位皮膚黏膜皰疹相比，生殖器皰疹的病程較長，初發(fā)患者可達(dá)3～6周，且生殖器皰疹的復(fù)發(fā)更為常見，部分患者潰瘍面愈合后可能導(dǎo)致陰唇粘連，尿道狹窄等后遺癥，孕婦罹患生殖器皰疹時(shí)還可能導(dǎo)致流產(chǎn)，早產(chǎn)或新生兒皰疹感染，有研究認(rèn)為，在宮頸癌等癌癥的發(fā)生機(jī)制中，雖然人乳頭狀瘤病毒的感染更為重要，但仍可能與單純皰疹病毒的感染存在某種相關(guān)關(guān)系。 　　需要強(qiáng)調(diào)的是，無論男女，許多生殖器皰疹患者病情很輕，可能無明顯癥狀，成為未能及時(shí)就醫(yī)的原因之一，并從而進(jìn)一步傳播給其性伴侶。 　　4.眼皰疹(ocular herpes) 表現(xiàn)為皰疹性角膜炎或伴發(fā)結(jié)膜炎;大多為單側(cè)性，常伴患側(cè)眼瞼皰疹或水腫及耳前淋巴結(jié)腫大，受損角膜有樹枝狀潰瘍，可導(dǎo)致角膜穿孔，虹膜睫狀體炎或前房積膿，嚴(yán)重者可致盲。 　　5.濕疹樣皰疹(eczema herpeticum) 系原有慢性濕疹，皮炎等慢性皮膚病的患者，合并單純皰疹病毒感染并發(fā)病后所致，易誤診為原有濕疹的加重，濕疹樣皰疹是一種水痘樣皮疹(varicelliform eruption)，初期表現(xiàn)為皮膚小水皰，但以后可融合，出血或轉(zhuǎn)為膿皰，有的皰中央可呈臍凹樣;伴局部淋巴結(jié)腫大及發(fā)熱，可因繼發(fā)細(xì)菌感染，或因發(fā)生病毒血行播散，累及腦組織或其他重要臟器而致病情進(jìn)一步惡化，病死率可達(dá)10%～50%。 　　6.皰疹性甲溝炎(herpetic whitlow) 皰疹病變發(fā)生于末端指節(jié)，并深入至甲床形成蜂房樣壞死;故局部疼痛劇烈，呈跳痛樣，可伴腋下淋巴結(jié)腫大，病程7～10天，經(jīng)常裸手接觸皰疹患者的醫(yī)務(wù)工作者易有罹患本病的危險(xiǎn)。 　　7.皰疹性腦炎(herpetic encephalitis) 無論初發(fā)性，或是復(fù)發(fā)性皰疹感染，均可能導(dǎo)致皰疹性腦炎，皰疹性腦炎主要累及顳葉和腦干，常形成出血性壞死灶，以顳葉癥狀為重;可先損及一側(cè)，隨后延及對側(cè)，并波及腦膜，本病可以是病毒血癥的后果，但往往系皰疹病毒經(jīng)鼻咽部沿嗅神經(jīng)直接侵入腦部所致;故患者可無病毒血癥過程，腦脊液中亦難以檢出病毒，且僅約1/4的皰疹性腦炎患者伴有唇皰疹出現(xiàn)，臨床診斷有時(shí)頗感困難。 　　患者起病急，畏寒，發(fā)熱，頭痛，惡心，嘔吐，譫妄，驚厥，昏迷;查體可見腦膜刺激癥，錐體束征，感覺缺失，視神經(jīng)盤水腫;腦脊液檢查壓力升高，外觀清亮，蛋白質(zhì)中度增高，糖量正?；蚱停准?xì)胞數(shù)中度增高，多在0.4×109/L以下，以淋巴細(xì)胞為主，早期也可多為中性粒細(xì)胞;腦電圖及腦掃描提示顳葉等腦局限性損害或呈腦組織彌漫性病變，皰疹性腦炎患者約有2/3死于起病后2周內(nèi)，幸存者亦常留有不同程度的后遺癥。 　　8.新生兒皰疹感染(neonatal HSV infection) 一般源于患生殖器皰疹的母親，故新生兒皰疹感染主要為HSV-2亞型感染所致，新生兒皰疹感染主要發(fā)生于圍產(chǎn)期，大多系在患母陰道娩出過程中受染;或在母親妊娠期感染皰疹后，病毒經(jīng)宮頸進(jìn)入宮腔，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)感染，宮內(nèi)感染的胎兒可早產(chǎn)，或出生時(shí)呈各種形式的先天畸形，或出生后身體，智力發(fā)育障礙，即所謂“TORCH”綜合征，其得名于弓形蟲病(toxoplasmosis，即“T”)，其他病毒其英文名稱的首字母縮寫在一起，即為“TORCH”， “TORCH”綜合征是生殖保健醫(yī)學(xué)目前所面臨的重要課題之一，詳見“巨細(xì)胞病毒感染”。 　　新生兒感染皰疹病毒后，可呈無癥狀隱性感染，也可引起不同形式或不同程度的臨床表現(xiàn)，輕者僅為口腔，皮膚，眼部皰疹，重者則呈中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染甚至全身播散性感染。 　　新生兒全身性皰疹感染的臨床表現(xiàn)可為發(fā)熱，黃疸，呼吸困難，肝脾腫大，出血傾向，抽搐，昏迷，在此類患兒中，有1/3并無皮膚皰疹損害，故可能因而被誤診為新生兒敗血癥或其他疾病，病死率可高達(dá)95%，幸存者亦常留有不同程度的后遺癥。 　　9.全身播散性皰疹感染(disseminated HSV infection) 患者多為新生兒，已如上述;但亦可發(fā)生于原發(fā)性或繼發(fā)性免疫功能抑制者(例如艾滋病患者或器官移植患者)，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，病死率可達(dá)70%，或呈慢性化過程。 　　10.HSV感染和艾滋病毒感染 在生殖器單純皰疹患者人群中的流行病學(xué)調(diào)查表明，此類患者合并感染其他性傳播疾病(包括艾滋病毒感染)的概率較高;其部分原因在于HSV感染造成的生殖器皮膚黏膜糜爛損害，增加了其他性傳播疾病病原體的入侵機(jī)會(huì)，基于明顯的原因，艾滋病毒感染者中的HSV感染率也高于一般人群，由于艾滋病患者免疫功能低下，不僅導(dǎo)致皰疹復(fù)發(fā)率較高，而且皰疹病情也較重，常表現(xiàn)為面部與外陰部皮膚黏膜的持久性，破壞性損害，甚至毀形。
• 相關(guān)疾病： 　　皰疹病損繼發(fā)細(xì)菌性感染后，可加重臨床癥狀，皰疹性角膜炎是導(dǎo)致失明的常見病因之一;生殖器皰疹則可能導(dǎo)致患者發(fā)生心因性及器質(zhì)性的性功能障礙，胎兒宮內(nèi)感染則可致早產(chǎn)，或先天畸形等。
• 多發(fā)檢查： 利用PCR技術(shù)進(jìn)行HSV基因檢測，可提供單純皰疹病毒在患者體內(nèi)存在的直接證據(jù);其靈敏度很高，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)做出檢測報(bào)告，已成為臨床診斷HSV感染或帶毒狀態(tài)的重要手段;但須在經(jīng)過技術(shù)認(rèn)證合格的實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行，并在操作過程中注意避免污染，鑒于HSV-2隱性感染可能是男性不育的一個(gè)原因，對不育不孕門診的就診者，應(yīng)將PCR技術(shù)檢測HSV作為精液，宮頸液標(biāo)本篩查的常規(guī)。 疑及新生兒患有宮內(nèi)HSV感染者，血清(可采臍血或足跟血標(biāo)本)IgM型HSV抗體檢測陽性即可確診，由于成年人群中有很高的HSV抗體檢出率，大多獲自隱性感染，且抗體的存在尚不能完全保護(hù)機(jī)體免受皰疹病毒的重復(fù)感染;故對于成人疑難病例，HSV抗體檢測陽性對臨床診斷幫助不大;然而HSV抗體檢測陰性則有助于排除單純皰疹(倘若受檢者存在免疫應(yīng)答功能缺陷，則不在此例)。 單純皰疹病毒易于進(jìn)行體外細(xì)胞培養(yǎng)，并能產(chǎn)生可見的細(xì)胞病變;故可用棉拭子在病損處采樣或采集腦脊液等體液標(biāo)本接種細(xì)胞，培養(yǎng)分離病毒作出診斷;并可采用細(xì)胞免疫組化，免疫熒光技術(shù)檢測單純皰疹病毒抗原蛋白，或原位雜交技術(shù)檢測其基因成分，進(jìn)一步進(jìn)行HSV-1，HSV-2的分型，病毒細(xì)胞培養(yǎng)鑒定是HSV診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，然而其技術(shù)條件要求較高，故難以在臨床普遍推廣。 組織病理早期表皮為網(wǎng)狀變性的多房性水皰，聚合為單房性水皰，皰內(nèi)有纖維蛋白，炎性細(xì)胞和氣球變性細(xì)胞，核中可見嗜堿性包涵體(后期為嗜酸性)，真皮有炎性細(xì)胞浸潤的患者可有血管炎改變。
• 治療方法： 　　(一)治療 　　1.一般治療 小范圍淺表處皮膚黏膜的單純皰疹病損可僅采用局部用藥抗感染治療，對癥狀較重，尤其重要臟器受累的患者則應(yīng)給予全身性抗感染用藥及相應(yīng)的對癥支持治療，腸溶阿司匹林口服可用于皮膚黏膜皰疹部位疼痛顯著者，生殖器皰疹患病期間應(yīng)禁止性生活，對某些患者而言，應(yīng)與易感人群實(shí)行必要的隔離。 　　2.抗感染治療 淺表處的皰疹病損可以局部用藥，例如3%阿昔洛韋軟膏或0.5%碘苷(idoxuridine)軟膏涂搽患部，疑有細(xì)菌性感染者，可外用金霉素或新霉素軟膏，中藥藤黃系藤黃科植物分泌的一種干燥膠質(zhì)樹脂，具有抗皰疹病毒，抗菌消炎，止痛收斂等作用，據(jù)報(bào)告，以30%藤黃酊1次/d或2次/d外搽患部，對于生殖器皰疹的淺表處病損有較好的療效，由于眼部皰疹可能造成嚴(yán)重后果，故應(yīng)積極治療;采用0.1%碘苷滴眼液滴眼，1次/h，病情緩解后可延長給藥間歇，病損面積較大者也可外用3%硼酸濕敷局部。 　　對病情較重者或局部用藥難于奏效者，應(yīng)采用口服或注射途徑進(jìn)行抗病毒藥物的全身性用藥：反復(fù)發(fā)作的生殖器皰疹患者可口服阿昔洛韋200mg/次，5次/d，共7天;也可口服鹽酸伐昔洛韋300mg/次，2次/d，共7天，個(gè)別病例可能對阿昔洛韋過敏，應(yīng)予注意。 　　伐昔洛韋口服后能迅速被吸收，在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榘⑽袈屙f，其生物利用度是阿昔洛韋的3～4倍，因此，同等療效下可降低藥物用量，減少其不良反應(yīng)，重癥患者應(yīng)靜脈滴注阿昔洛韋5mg/kg體重，1次/8h，共5～7天，用藥期間應(yīng)多飲水，或在必要時(shí)予以靜脈補(bǔ)液，以避免阿昔洛韋在腎小管內(nèi)析出結(jié)晶，導(dǎo)致腎損害。 　　亦可用更昔洛韋5mg/kg體重，緩慢靜脈滴注，1次/12h，共1～2周，更昔洛韋的不良反應(yīng)相對較大，可能導(dǎo)致白細(xì)胞，血小板數(shù)量減少，故用藥期間，應(yīng)監(jiān)測血象變化，由于伐昔洛韋是阿昔洛韋的L-纈氨酰酯，更昔洛韋是阿昔洛韋的衍生物，對阿昔洛韋過敏者，禁用此兩種藥物，此外，也可試用膦甲酸鈉，對于較重的患者，尚可聯(lián)合使用干擾素α。 　　上述藥物的作用靶點(diǎn)是病毒的DNA多聚酶，臨床上已發(fā)現(xiàn)一些毒株表現(xiàn)出不同程度的耐藥性，因此，目前正在開發(fā)針對不同靶點(diǎn)的抗病毒新藥。 　　對單純皰疹反復(fù)發(fā)作的患者，可使用增強(qiáng)免疫功能的藥物，如左旋咪唑50mg/次，3次/d，每2周內(nèi)連服3 天為一療程，常需連服數(shù)月;也可使用轉(zhuǎn)移因子，胸腺素等，復(fù)發(fā)性生殖器皰疹的特點(diǎn)是每次復(fù)發(fā)多在同一部位，對固定在陰莖包皮處反復(fù)發(fā)作皰疹的患者，可以試行包皮環(huán)切術(shù)控制或減少其復(fù)發(fā)。 　　(二)預(yù)后 　　單純皰疹病損有自限性，患者的全身癥狀大多較為輕微，一般預(yù)后良好;但發(fā)生于特殊部位的皰疹損害則有可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，值得警惕，此外，新生兒及各種原因造成的免疫力低下者感染單純皰疹病毒后，則可能播散累及重要臟器，預(yù)后嚴(yán)重。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 　　新生兒，免疫功能低下者，濕疹等慢性皮膚病患者，盡可能避免與本病患者接觸，患生殖器皰疹的孕婦，宜行剖宮產(chǎn)，可避免嬰兒產(chǎn)道感染，生殖器皰疹患者應(yīng)避免性生活，避免磁療可減少其傳播，對反復(fù)性女陰皰疹要定期作宮頸涂片檢查，早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌。 　　托幼機(jī)構(gòu)出現(xiàn)單純皰疹患者后，應(yīng)囑其在家隔離，治療痊愈后始能返回，患生殖器皰疹的孕婦應(yīng)采用剖宮產(chǎn)分娩，近期曾有生殖器皰疹病史的孕婦應(yīng)抽取羊水標(biāo)本檢測IgM型HSV抗體，陽性者即提示胎兒已罹患宮內(nèi)感染，可與患者夫婦討論是否考慮選擇0.1%滴眼液滴眼，并與患母隔離，避免由患母哺育，直至患母痊愈;待產(chǎn)期及產(chǎn)后在院觀察期間，患母及其新生兒均應(yīng)與其他產(chǎn)婦及新生兒隔離。 　　堅(jiān)持婚前體檢制度，避免多性伴性行為，提倡安全的性生活;必要的情況下，性交時(shí)使用安全套，有助于控制或減少生殖器皰疹的感染流行，器官移植(包括骨髓移植)術(shù)后立即使用阿昔洛韋，對皰疹頻繁復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)盡量去除或避免誘發(fā)因素，以上措施均有助于預(yù)防單純皰疹感染的發(fā)生或原有隱伏性感染的發(fā)作，目前，預(yù)防單純皰疹的疫苗已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。

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