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慢性潰瘍性結腸炎

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就診指南

• 相關癥狀： 慢性潰瘍性結腸炎有哪些表現及如何診斷？ 潰瘍性結腸炎的最初表現可有許多形式。血性腹瀉是最常見的早期癥狀。其他癥狀依次有腹痛、便血、體重減輕、里急后重、嘔吐等。偶爾主要表現為關節(jié)炎，虹膜睫狀體炎，肝功能障礙和皮膚病變。發(fā)熱則相對是一個不常見的征象，在大多數病人中本病表現為慢性、低惡性，在少數病人（約占15%）中呈急性、災難性暴發(fā)的過程。這些病人表現為頻繁血性糞便，可多達30次/d，和高熱、腹痛。因此，本病的臨床表現譜極廣，從輕度腹瀉性疾病至暴發(fā)性、短期內威脅生命的結局，需立即進行治療。 體征與病期和臨床表現直接相關，病員往往有體重減輕和面色蒼白，在疾病活動期腹部檢查時結腸部位常有觸痛。可能有急腹癥征象伴發(fā)熱和腸鳴音減少，在急性發(fā)作或暴發(fā)型病例尤為明顯。中毒性巨結腸時可有腹脹、發(fā)熱和急腹癥征象。由于頻繁腹瀉，肛周皮膚可有擦傷、剝脫。還可發(fā)生肛周炎癥如肛裂或肛瘺，雖然后者在Crohn病中更為常見。直腸指檢總是疼痛的。在有肛周炎癥的病例指檢應輕柔。皮膚、粘膜、舌、關節(jié)和眼部的檢查極為重要，因為如這些部位有病變存在，那么腹瀉的原因可能就是潰瘍性結腸炎。 診斷上主要依靠纖維結腸鏡檢，因為約在90%～95%患者直腸和乙狀結腸受累，因此事實上通過纖維乙狀結腸鏡檢已能明確診斷。鏡檢中可看到充血、水腫的粘膜，脆而易出血。在進展性病例中可看到潰瘍，周圍有隆起的肉芽組織和水腫的粘膜，貌似息肉樣，或可稱為假息肉形成。在慢性進展性病例中直腸和乙狀結腸腔可明顯縮小，為明確病變范圍，還是應用纖維結腸鏡作全結腸檢查，同時作多處活組織檢查以便與克隆結腸炎鑒別。 氣鋇灌腸雙重對比造影也是一項有助診斷的檢查，特別有助于確定病變范圍和嚴重程度。在鋇灌造影中可見到結腸袋形消失，腸壁不規(guī)則，假息肉形成以及腸腔變細、僵直。雖然鋇灌檢查是有價值的，但檢查時應謹慎，避免腸道清潔準備，因為它可使結腸炎惡化。無腹瀉的病例檢查前給3d流汁飲食即可。有腹部征象的病例忌作鋇劑灌腸檢查，而應作腹部X線平片觀察有無中毒性巨結腸、結腸擴張以及膈下游離氣體征象。 由于此病的慢性長期過程以及它的高惡變率，對10年以上病史的病例，宜每年一次鋇灌造影檢查或每6個月一次纖維結腸鏡檢查。
• 發(fā)病部位： 腹部
• 相關疾病： 慢性潰瘍性結腸炎可以并發(fā)哪些疾??？ （1）中毒性結腸擴張 在急性活動期發(fā)生，發(fā)生率約2%。是由于炎癥波及結腸肌層及肌間神經叢，以至腸壁張力低下，呈階段性麻痹，腸內容物和氣體大量積聚，從而引起急性結腸擴張，腸壁變薄，病變多見于乙狀結腸或橫結腸。誘因有低血鉀、鋇劑灌腸，使用抗膽堿能藥物或鴉片類藥物等。臨床表現為病情迅速惡化，中毒癥狀明顯，伴腹脹、壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱或消失，白細胞增多。X線腹平片可見腸腔加寬、結腸袋消失等。易并發(fā)腸穿孔。病死率高。 （2）腸穿孔 發(fā)生率為1.8%左右。多在中毒性結腸擴張基礎上發(fā)生，引起彌漫性腹膜炎，出現膈下游離氣體。 （3）大出血 是指出血量大而要輸血治療者，其發(fā)生率為1.1%～4.0%。除因潰瘍累及血管發(fā)生出血外，低凝血酶原血癥亦是重要原因。 （4）息肉 本病的息肉并發(fā)率為9.7%～39%。常稱這種息肉為假性息肉。有人其此分為黏膜下垂型、炎型息肉型、腺瘤樣息肉型。息肉好發(fā)部位在直腸，也有人認為降結腸及乙狀結腸最多，向上依次減少。其結局可隨炎癥的痊愈而消失，隨潰瘍的形成而破壞，長期存留或癌變。癌變主要是來自腺癌息肉型。 （5）癌變 發(fā)生率報道不一，有研究認為比無結腸炎者高多倍。多見于結腸炎病變累及全結腸、幼年起病和病史超過10年者。 （6）小腸炎 并發(fā)小腸炎的病變主要在回腸遠端，表現為臍周或右下腹痛，水樣便及脂肪便，使患者全身衰竭進度加速。 （7）與自身免疫反應有關的并發(fā)癥 常見者有：①關節(jié)炎：潰瘍性結腸炎并發(fā)關節(jié)炎率為11.5%左右，其特點是多在腸炎病變嚴重階段并發(fā)。以大關節(jié)受累較多見，且常為單個關節(jié)病變。關節(jié)腫脹、滑膜積液，而骨關節(jié)無損害。無風濕病血清學方面的改變。且常與眼部及皮膚特異性并發(fā)癥同時存在。②皮膚黏膜病變：結節(jié)性紅斑為多見，發(fā)生率為4.7%～6.2%。其他如多發(fā)性膿腫、局限性膿腫、膿皰性壞疽、多形紅斑等。口腔黏膜頑固性潰瘍亦不少見，有時為鵝口瘡，治療效果不佳。③眼部病變：有虹膜炎、虹膜睫狀體、葡萄膜炎、角膜潰瘍等。以前者最多，發(fā)病率約5%～10%。 （8）其他并發(fā)癥 結腸腔狹窄、肛門膿腫、瘺管、貧血、肝損害及腎損害。此外，尚有心肌炎、栓塞性血管炎、胰腺萎縮及內分泌障礙等。
• 多發(fā)檢查： 慢性潰瘍性結腸炎應該做哪些檢查？ 1.結腸鏡所見 ①粘膜有多發(fā)性淺潰瘍，伴充血、水腫，病變大多從直腸開始，且呈彌漫性分布。②粘膜粗糙呈細顆狀，粘膜血管模糊，脆易出血，或附有膿血性分泌物。③可見假息肉，結腸袋往往變鈍或消失。 2.粘膜活檢 組織學檢查呈炎癥性反應，同時可見糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細胞減少及上皮變化。 3.鋇劑灌腸所見 ①粘膜粗亂或有細顆粒變化。②多發(fā)性淺龕影或小的充盈缺損。③腸管縮短，結腸袋消失可恥下場呈管狀。 4.手術切除或病理解剖學可見肉眼或組織學的潰瘍性結腸炎特點。
• 治療方法： 慢性潰瘍性結腸炎治療前的注意事項 （一）內科治療 潰瘍性結腸炎急性復作的結局主要取決于疾病的嚴重度，表現為全身癥狀，而與病期及病變范圍無關，如潰瘍性直腸炎除外不予考慮的話。 內科治療應包括4個方面：⑴臥床休息和全身支持治療：包括液體和電解質平衡，尤其是鉀的補充，低血鉀者應予糾正。同時要注意蛋白質的補充，改善全身營養(yǎng)狀況，必要時應給予全胃腸道外營養(yǎng)支持，有貧血者可予輸血，胃腸道攝入時應盡量避免牛奶和乳制品。 ⑵柳氮磺胺吡啶（Azulfidine,SASP）：開始時給0.25g口服4次/d，以后增至1g 4次/d口服，在奏效后改為1g 3次/d或0.5g 4次/d。并可同時給甲硝唑0.2g 3次/d，3周后改甲硝唑肛栓0.2g 2次/d納肛，以后改0.2g 1次/d納肛，并持續(xù)應用3～6月。 ⑶皮質類固醇：常用量為強的松5～10mg，3次/d，1～2周后，劑量遞減，每周減少5mg，直至最后5mg 1次/d或2.5mg 2次/d作為維持量。或用地塞米松0.75～1.5mg 3次/d，同樣遞減至0.75mg qd或0.375mg bid作維持，但目前并不認為長期激素維持可防止復發(fā)。在急性復作期亦可用氫化考的松100～300mg或地塞米松10～30mg靜脈滴注，以及每晚用氫化考的松100mg加于60ml生理鹽水中作保留灌腸，在急性發(fā)作期應用激素治療的價值是肯定的，但在慢性期是否應持續(xù)使用激素則尚有分歧，由于它有一定副作用，故多數不主張長期使用。除皮質類固醇外，也可用ACTH 20～40U靜脈點滴。 ⑷免疫抑制劑：在潰瘍性結腸炎中的價值尚屬可疑。據Rosenberg等報道硫唑嘌呤（azathioprine）在疾病惡化時并無控制疾病的作用，而在慢性病例中它卻有助于減少皮質類固醇的使用。 除上述治療措施外，對腹瀉嚴重，出現夜間腹瀉的病例可給予抗膽堿酯類藥物或復方苯乙哌啶（止瀉寧），但忌用鴉片類藥物如可待因和復方樟腦酊，因為有誘發(fā)急性結腸擴張之可能。 （二）外科治療 約有20%～30%潰瘍性結腸炎患者最終將需要手術治療。以往，在各種內科治療方法失敗后，手術作為最后一種解決疾病的方法，而病員也處于急性或慢性疾病嚴重營養(yǎng)不良和虛弱的狀況下?，F在多主張較早施行手術，這種治療態(tài)度的變化是由于現在有好幾種手術可供選擇和嘗試，而手術的結果是良好的。 ⑴手術指征：需急癥手術的指征有：①大量、難以控制的出血；②中毒性巨結腸伴臨迫或明確的穿孔，或中毒性巨結腸經幾小時而不是數天治療無效者；③暴發(fā)性急性潰瘍性結腸炎對類固醇激素治療無效，亦即經4～5d治療無改善者；④由于狹窄引致梗阻；⑤懷疑或證實有結腸癌。此外，還有幾種非急癥情況應考慮手術，如：⑥難治性慢性潰瘍性結腸炎是指反復發(fā)作惡化，慢性持續(xù)性癥狀，營養(yǎng)不良，軟弱，不能工作，不能參加正常社會活動和性生活；⑦當類固醇激素劑量減少后疾病即惡化，以致幾個月甚至幾年不能停止激素治療，這是不得不作結腸切除的手術指征；⑧兒童患慢性結腸炎而影響其生長發(fā)育時；⑨嚴重的結腸外表現如關節(jié)炎，壞疽性膿皮病、或膽肝疾病等可能對手術有效應。 ⑵手術選擇：目前對慢性潰瘍性結腸炎有四種手術可供選用。各有優(yōu)缺點，因此應用嚴格的適應范圍，只有合理的選用才能取得最好的效果。 ①結直腸全切除、回腸造口術：這是最古老、最徹底的手術、無復發(fā)和癌變之慮，術后再也不需服藥。術后并發(fā)癥較少，手術可一期完成。但永久性回腸造口給病員帶來生活上的不便，精神上的痛苦和肉體上的折磨，無疑是病員最不愿接受的手術，因此這一術式應限用于具有低位直腸癌需作直腸切除者；有肛門疾病或肛門手術史的病員；以往曾作小腸切除或疑有克隆病不適宜作盆腔回腸袋手術者。 ②結腸全切除、回直腸吻合術：這是一個有爭議的手術，因為保留有病變的直腸，有疾病再活動和癌變的危險。然而這一手術操作簡便，避免永久性回腸造口，手術并發(fā)癥少。因此在Koch回腸造口術和回腸袋肛管吻合術問世前這是唯一可避免永久性回腸造口術的術式。贊成采用這一術式者認為至少可讓病員少受幾年回腸造口之苦，此手術主要適用于直腸無病變的患者。對結腸或直腸中有癌腫或間變的病例，直腸纖維化不能擴張者，有肛周疾病以及術后不能定期隨訪復查的病例均不宜選作此手術。 ③控制性回腸造口術：Koch首創(chuàng)在回腸造口前利用末端回腸建成一個儲存袋和一個乳頭瓣，以達到控制排便的目的，這是一個比較復雜的手術，并發(fā)癥較多，尤其是有關乳頭瓣的并發(fā)癥如瘺管形成，乳頭瓣滑動，壞死和瓣脫垂，其中以乳頭瓣滑動最為常見，也是最難應付的問題。雖然有許多改良以減少其發(fā)生，但尚無法消除。理論上Kocn回腸袋的地位更有了限制。一般，病員希望避免回腸造口術者宜選盆腔回腸袋手術；如病員已往已作結直腸全切除術或因低位直腸癌或肛門功能障礙不適宜作盆腔回腸袋手術者，則可選作Kocn回腸袋手術。但以往曾作小腸切除手術或小腸伴克隆病者則屬Kocn回腸袋手術的禁忌證。 ④結直腸全切除、回腸袋肛管吻合術（IPAA）：術手術主要適用于慢性潰瘍性結腸炎對內科治療無效的病例，不間斷的腸道外表現，持續(xù)的少量出血，狹窄或粘膜嚴重間變的病例。位于直腸中段平面以上的癌腫病例且無播散者也是本手術的適應者。在急性情況下千萬別作此手術。另外在急癥結腸切除時，直腸不一定要切除，尤其在年輕患者；如臨床情況需要，直腸應予保留，以后還可以再作近端直腸切除，遠端直腸內粘膜剝除，回腸袋肛管吻合術。 回腸袋肛管吻合術大致可分為3類：即雙腔回腸袋，包括J型、改良J型和側方回腸袋，三腔回腸袋（S形回腸袋）和四腔回腸袋（W形回腸袋）。每一種回腸袋各有優(yōu)缺點。 S形回腸袋肛管吻合術是最早出現的盆腔回腸袋手術，由Parks和Nicholls在1978年提出，最初他們用30cm末端回腸褶疊成三段，以后改進用50cm長分成15cm長三段和5cm長輸出管。結果有50%需插管排空，儲存袋炎是最常見并發(fā)癥。不少學者指出儲存袋過大和輸出管過長是導致滯留和儲存袋炎的二個主要原因。因此，目前主張取三段10～12cm回腸組成儲存袋，而輸出管長度則以2～4cm為宜。 J形儲存袋肛管吻合術系1980年Utsunomiya倡導，其優(yōu)點為排空好，滯留少，兩個相反方向蠕動的腸段可加強儲存功能。儲存袋由兩段12～15cm長末端回腸組成，然后將回腸袋的頂端拉下與肛管作端側吻合。 改良J形回腸袋肛管吻合術是Balcos設計的一種改良J形回腸袋，即將原J形袋的后跟處截斷，遠端段拉下與肛管作一逆蠕動的回腸肛管端端吻合術，輸出管長度同樣不宜超過4cm。這一手術兼具J形袋的優(yōu)點，由端側吻合變?yōu)槎硕宋呛暇图m正了J形袋的最大缺點。 旁側側側回腸袋肛管吻合術是1980年Peck提出的另一種雙腔回腸袋手術，手術分二期進行，第一期先作回腸肛管端端吻合術，然后在末端回腸30～40cm處作端式回腸造口。3～6個月后關閉回腸造口，并將近端回腸拉下在盆腔內與遠端回腸作側側吻合，回腸袋成形術。理論上兩段回腸均為順蠕動，滯留更少，具有J形袋的全部優(yōu)點，而無J形袋的缺點。但實際上第二期手術極為困難，二期手術均系大手術，因此Peck本人現在已棄用這一手術。 W形回腸袋肛管吻合術則是將四段12cm長的末端回腸褶疊、切開、形成一個大腔，拉下與肛管作端側吻合。在操作上這一手術較為費時和困難，但由于形成的腔大，儲存功能較好。Nicholls和Pezim(1985)報道104例IPAA，比較J形、S形和W形回腸袋術后功能，包括正?？乇?、自行排便和容量三大指標，結果三項指標均以W形回腸袋最優(yōu)。Keighley等（1989）報道65例IPAA，主要比較J形與W形回腸袋術后并發(fā)癥與功能，結論是兩種回腸袋并無區(qū)別。Wexner(1989)報道114例主要為S形回腸袋，平均隨訪5年，總療效包括自行排空92%，清醒時排空91%，夜間控便76%，白天經常失禁1例，夜間經常失禁3例，總失敗率8%，術后恢復工作87%。Silva等（1991）報道88例IPAA，比較J形，S形和W形三種術式結果，以W形最佳，S形最差。最近，Gratz和Pemberton（1993）報道美國Mayo Clinic 1400例IPAA的經驗，主要是J形回腸袋，全組僅2例術后死亡，1例死于激素引起的胃潰瘍穿孔，另1例死于肺栓塞。從長遠來看95%患者對手術感到滿意。但控便并不完善。少數病員仍有糞便溢逸，再者高達1/3患者有儲存袋炎，目前尚無有效的長期預防或治療的方法，因此還需進一步研究解決。然而在現有的四類手術中，結直腸全切除、回腸袋肛管吻合術不失為較為合理、可供選用的方式。
• 相關手術： 慢性潰瘍性結腸炎容易與哪些疾病混淆？ 1.慢性細菌性痢疾 常有急性細菌性痢疾史，抗菌藥物治療有效，糞便培養(yǎng)分離分離出痢疾桿菌，結腸鏡檢時取粘液膿 性分泌物培養(yǎng)的出性率較高。 2.慢性阿米巴痢疾 病變主要侵犯右側結腸，也可累及左側結腸，結腸潰瘍較深，邊緣深切，潰瘍間粘膜正常。糞便或結腸鏡取出的分泌物中可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。抗阿米巴治療有效。 3.血吸蟲病 在流行病區(qū)有疫水接觸史，糞便檢查可見血吸蟲卵，孵化毛蚴陽性。直腸鏡檢在急性期可見直腸粘膜有黃褐色顆粒，活檢壓片或組織病理檢查，可見血吸蟲卵。患者常伴肝脾腫大。 4.Crohn病 鑒別要點見表1。 表1 潰瘍性結腸炎與結腸Crohn病的鑒別 鑒別要點 潰瘍性結腸炎 Crohn病 起病 緩漸或突發(fā) 緩漸隱匿 里急后重膿血便 常有 少有 中毒癥狀 常有 少有 復發(fā)性腹痛 常見 慢性腹痛 腹塊 少見 常見 肛周病變 少見 常見 病變分布 始于結腸遠端，病變連續(xù)向近端發(fā)展，一般不侵及小腸 呈節(jié)段性，多發(fā)性，多累及回腸右結腸，少侵及直腸 粘膜變化 粗糙顆粒狀，淺潰瘍，有假息肉 鵝卵石狀，裂隙樣潰瘍 腸狹窄 較少見，可見于晚期 多見，早期可出現 瘺管 一般無 常有 結腸鏡檢查 粘膜彌漫充血，水腫，觸之易出血，顆粒粗糙，淺潰瘍，假息肉 散在較深潰瘍，病變間粘膜正常 病變深度 粘膜為主 腸壁全層 炎性細胞浸潤 多見 少見 隱窩膿腫 常見 少見 潰瘍 淺可融合 呈分散裂隙縱行潰瘍 假息肉 常見 少見 腺管破壞 多見 少見 杯狀細胞 減少、重者消失 正常 潘氏細胞 增多 正常 上皮細胞非典型增生 多見 無 瘺管 少見 常見 癌變 4%左右 無 5.腸易激綜合征 糞便有粘液但無膿血，可有便秘和腹瀉交替，常伴腹痛、腹脹、腸鳴及全身神經官能癥，各種檢查無明顯品質病變發(fā)現，癥狀與情緒、精神狀況密切相關。 6.結腸癌 多見于中年以后，肛門指診常能觸到腫塊，糞潛血常陽生，X線鋇劑灌纖維結腸鏡檢，有鑒別診斷價值。 值得注意本病易與慢性菌痢混淆診斷。二者均為慢性膿血便，腸鏡為慢性炎癥，尤其對未發(fā)現腸粘膜質脆易于出血、腺體排列異常和隱窩膿腫，鋇灌腸未發(fā)現結腸袋改變等較為特異病變，僅見慢性炎癥或“毛刺或鋸齒狀”陰影時更易誤診。作者曾對16例慢性膿血便，腸鏡報告為“慢性結腸炎”，鋇灌腸示“毛刺或鋸齒狀”陰影，診斷為潰瘍性結腸炎者進行研究發(fā)現6例為慢性菌莉，均為多次（3～6次）加強的松激發(fā)（大便培養(yǎng)前口服強的松3日，每日40mg）后大便培養(yǎng)出弗氏痢疾桿菌者應引以為戒。其他尚需鑒別者有：腸結核、缺血性結腸炎、偽膜性腸炎、放射性腸炎、結腸息肉病、結腸憩室炎等。
• 是否傳染： 否
• 預防： 慢性潰瘍性結腸炎應該如何預防？ 慢性潰瘍性結腸炎是一個全世界都有的疾病，但以西方國家更為常見。其發(fā)病率在5～12/10萬，流行率50～150/10萬。女性略多于男性。發(fā)病年齡呈雙峰狀分布，第一個峰在15～30歲，第二個峰則在50～70歲，并以第一個峰發(fā)病為多，在15%～40%病人中有慢性潰瘍性結腸炎或克隆病的家族史。在美國，猶太人患者比非猶太人多，但在以色列的猶太人患此病者卻較少。我國對此病尚無全面完整的統(tǒng)計，但就臨床所見病例而言，并非罕見，且有增多趨勢。在預防此病方面，應積極進行有氧運動，提高自身免疫力。

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