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鼻息肉

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 鼻息肉有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 如病史長，息肉體積大，可引起鼻外形改變。鼻梁增寬扁平，兩側(cè)鼻背隆起，即所謂“蛙形鼻”。息肉若突出前鼻孔，因受空氣、塵埃刺激，前鼻孔處的鼻肉表面呈淡紅色。在鼻腔內(nèi)可見息肉為圓形、表面光滑、質(zhì)軟、灰白色囊性腫物，其蒂部在中鼻道內(nèi)。Johansen等（1993）提出描述息肉大小的記分方法：息肉體積小，僅引起輕度鼻塞，未達(dá)到下鼻甲上緣者記1分；引起較明顯鼻塞，息肉大小位于下鼻甲上下緣之間記2分；引起鼻腔完全阻塞，息肉前端已達(dá)下鼻甲下緣以下者記3分。 鼻息肉由高度水腫的鼻粘膜構(gòu)成。上皮為假復(fù)層柱纖毛上皮，也有部分上皮化生為鱗狀上皮，系長期外界刺激所致。上皮下為水腫的疏松結(jié)締組織，其間有浸潤的炎性細(xì)胞，包括漿細(xì)胞、嗜中性細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等。其中嗜酸細(xì)胞浸潤是鼻息肉組織學(xué)的一個明顯特點。Mygind（1979）將鼻息肉分為嗜酸細(xì)胞性和嗜中性細(xì)胞性兩種，后者提示鼻粘膜有化膿性感染，息肉的形成可能與此有關(guān)。以往根據(jù)組織學(xué)構(gòu)成的不同，又常將鼻息肉分成三種病理類型：水腫型、腺泡型和纖維型。前兩型主要是炎性細(xì)胞浸潤、血管滲出增多、腺體分泌旺盛的結(jié)果，后者則源于纖維母細(xì)胞和膠原纖維增生。Kakoi等（1987）認(rèn)為前兩型是鼻粘膜組織反應(yīng)的活躍表現(xiàn)，而后者為組織反應(yīng)的終末階段。其完整的病變變化規(guī)律是：圓細(xì)胞浸潤于鼻竇粘膜，固有層水腫，進(jìn)一步引起粘膜限局性突起，并有腺體在局部增生。突起的粘膜由于固有層水腫逐漸加重，可經(jīng)竇口膨入鼻腔并繼續(xù)生長。此為活躍階段，其中有的可演變纖維型即終末階段。 患者就診時多有較長時間的鼻病病史。起初感覺鼻內(nèi)似有擤不出的鼻涕，系鼻腔上半部被息肉堵塞所致。夜晚可出現(xiàn)明顯鼻塞而致張口呼吸，久而久之可繼發(fā)慢性咽炎。鼻塞多為持續(xù)性，血管收縮劑滴鼻無明顯療效，這是因為鼻肉很少有血管分布的緣故。又由于息肉無神經(jīng)分布，故患者很少很噴嚏。但若鼻粘膜有變態(tài)反應(yīng)性炎癥時，也可出現(xiàn)噴嚏、清涕等癥狀。鼻息肉病時的分泌物多為漿粘液性，若并發(fā)感染可有膿性分泌物。繼續(xù)生長變大的息肉不僅使鼻塞明顯加重，且可引起頭昏或頭痛，可能為鼻竇受累的緣故。鼻竇受累可有兩種情況：一是源于鼻息肉的同一病變，一是息肉阻礙鼻竇引流的繼發(fā)性病變。前者是鼻竇粘膜增生性不腫肥厚，即所謂增生性鼻竇炎，鼻息肉并發(fā)鼻竇炎多屬此種。抗生素對此類鼻竇炎無效，皮質(zhì)類固醇制劑則可對其有不同程度的改善。后者繼發(fā)感染可并發(fā)化膿性鼻竇炎。鼻息肉病人多有嗅覺減退以至缺失。巨大息肉若阻塞后鼻孔甚至突入鼻咽部，尚可引起聽力下降等耳部癥狀，系耳咽管咽口受壓所致。 少數(shù)巨大息肉尚可引起侵襲性并發(fā)癥。生長較快、體積巨大的息肉，可借助其機(jī)械性擠壓破壞鼻竇竇壁或鼻腔頂壁，繼之侵犯眼眶、額竇、前顱窩、蝶竇和中顱窩等。如Kaufman等（1989）報告一例鼻息肉充滿鼻腔，并通過蝶竇進(jìn)入顱內(nèi)腦下垂體窩和腦底池，也侵犯眼眶，同時壓迫海綿竇?；颊弑憩F(xiàn)為眼肌麻痹、眼球突出和視野損失。 由于鼻粘膜是整個呼吸道粘膜的一部分，而且鼻與氣道之間存在鼻肺反射，故鼻粘膜病變可借助某種機(jī)制與呼吸道其他疾病相關(guān)聯(lián)。 1.支氣管哮喘? 大量臨床資料統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，鼻息肉患者有較高哮喘發(fā)病率。Moleney等（1977）綜合文獻(xiàn)發(fā)病率為2.9%～72%，而哮喘患者有鼻息肉者為23%～42%。最近J?ntt-Alanko（1989）在85名鼻息肉患者中發(fā)現(xiàn)34人患哮喘（40%）。最早注意到鼻息肉與哮喘有關(guān)的是Voltolini（1871），以后Vander Veer（1920）報告鼻息肉手術(shù)可加重哮喘狀態(tài)，隨即引起人們對二者關(guān)系的重視，但確切機(jī)制不清。Robison（1962）在研究中發(fā)現(xiàn)，用氣囊壓迫上頜竇粘膜可誘發(fā)哮喘發(fā)作，故認(rèn)為鼻肺反射參與這一機(jī)制。二者組織學(xué)改變類似，均為粘膜水腫和嗜酸細(xì)胞浸潤。 2.阿斯匹林耐受不良和Widal三聯(lián)癥 3.呼吸道粘膜先天性異常? 這類疾病包括囊性纖維化和不動纖毛綜合征。其中囊性纖維化患者并發(fā)鼻息肉者較多。兒童患者息肉發(fā)生率為7%～28%（Schwachman，1962；Schramm，1980），有報告成人患者可達(dá)48%（di Santagnese等，1979）。囊性纖維化為遺傳病，主要發(fā)生在白種人，北美與歐洲人較多見，亞洲人極少。該病主要累及腺體粘液分泌細(xì)胞，可使其分泌旺盛，分泌物粘稠，因而病人呼吸道常被大量粘稠的分泌物阻塞而導(dǎo)致反復(fù)感染、肺炎、肺膿腫或支氣管擴(kuò)張、肺纖維化等。兒童患者汗液內(nèi)鈉、氯含量高于正常3～4倍是其特點，成人則可發(fā)現(xiàn)十二指腸液缺乏胰蛋白酶。這種呼吸上皮的先天性異常導(dǎo)致的反復(fù)感染可能與息肉形成有關(guān)。 4.高血壓病 Granstrom（1990）調(diào)查了224名鼻息肉患者，發(fā)現(xiàn)其中78名（34.7%）患有高血壓，這類患者鼻息肉病史均在10年以上。該氏認(rèn)為，就像睡眠呼吸困難綜合征一樣，鼻息肉引起的長期息塞可促發(fā)高血壓。
• 發(fā)病部位： 鼻
• 相關(guān)疾病： 鼻息肉可以并發(fā)哪些疾??？ 少數(shù)巨大息肉尚可引起侵襲性并發(fā)癥。生長較快、體積巨大的息肉，可借助其機(jī)械性擠壓破壞鼻竇竇壁或鼻腔頂壁，繼之侵犯眼眶、額竇、前顱窩、蝶竇和中顱窩等。
• 多發(fā)檢查： 鼻息肉應(yīng)該做哪些檢查？ 前鼻鏡檢查可見鼻腔內(nèi)有一個或多個表面光滑呈灰白色或淡紅色、半透明的新生物，如新鮮荔枝狀或去皮葡萄狀或呈儲水橡皮袋狀。觸診時柔軟，可移動，不易出血，不感疼痛，根據(jù)上述典型發(fā)現(xiàn)，診斷較易。后鼻孔息肉有時通過前鼻孔不易看到，檢查時須先將鼻粘膜加以收縮，并行后鼻鏡檢查。鼻內(nèi)窺鏡檢查及X線鼻竇攝片，可明確病變的部位和范圍。
• 治療方法： 鼻息肉治療前的注意事項 治療原則應(yīng)是解除鼻塞，防止復(fù)發(fā)，視具體情況可采取如下治療措施： 一.內(nèi)科療法? 由于鼻息肉是鼻呼吸粘膜長期炎性反應(yīng)的結(jié)果，故可用腎上腺皮質(zhì)激素治療。皮質(zhì)激素不僅可使息肉體積變小甚至消失，而且手術(shù)后應(yīng)用還可延遲或防止息肉復(fù)發(fā)。皮質(zhì)激素的應(yīng)用有全身和鼻內(nèi)兩種給藥途徑。如果無皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌癥，全身應(yīng)用適合下列情況：①息肉體積較大，手術(shù)時器械引入鼻腔較為不便；②初診病例，患者愿意接受內(nèi)科治療。方法是每日口服強的松30mg，連服7天，以后每日遞減5mg，整個療程不超過兩周。這種短期突擊療法在臨床上不會引起明顯全身性副作用。一般經(jīng)上法治療，息肉體積均可明顯縮小。有的在口服幾天后鼻塞便有減輕，且嗅覺改善也明顯。此時可手術(shù)摘除或改為鼻內(nèi)局部應(yīng)用。 鼻內(nèi)局部應(yīng)用皮質(zhì)激素的優(yōu)點是既可避免皮質(zhì)激素全身副作用，又可保持藥物在局部的有效濃度。局部應(yīng)用適用于：①初診時息肉體積較小，未超越中鼻甲下緣者；②口服強的松后反應(yīng)較好，患者愿意繼續(xù)內(nèi)科治療者；③手術(shù)摘除后為防復(fù)發(fā)者。腎上腺皮質(zhì)激素鼻內(nèi)應(yīng)用的劑型以氣霧劑最普遍，因使用方便，患者無須取一定的體位。此外還有滴鼻劑，使用時要求患者采取正確滴鼻體位，但藥劑制備工藝簡單、成本低廉是其優(yōu)點。鼻內(nèi)應(yīng)用的皮質(zhì)激素主要為二丙酸氯地米松、flunisolide和budesonide。這類皮質(zhì)激素的特點是不易被鼻粘膜吸收入血而產(chǎn)生全身副作用。近年來Johansen（1993）對budesonide的氣霧劑和滴鼻劑治療鼻息肉的療效進(jìn)行對比，結(jié)果兩種劑型療效相同。作者等（1995）應(yīng)用0.1%醋酸曲安縮松滴鼻劑也取得較好療效。下述情況可顯著影響鼻內(nèi)用藥的療效：①鼻息肉過大，藥液無法進(jìn)入鼻內(nèi)，此時應(yīng)先行手術(shù)治療，然后再行鼻內(nèi)給藥以預(yù)防復(fù)發(fā)。②同時存在鼻和鼻竇的混合感染，此時應(yīng)行抗生素治療或鼻竇清理術(shù)。③息肉本身處于活躍階段，生長過快，此時可以行皮質(zhì)類固醇的突擊性全身應(yīng)用療法。 二.手術(shù)治療? 對鼻腔大部或完全被堵塞，嚴(yán)重影響生理功能者，應(yīng)先行手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)對病人進(jìn)行全身檢查，如患有心血管疾病、哮喘發(fā)作期等，應(yīng)待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)。手術(shù)方式主要有單純鼻息肉切除術(shù)和鼻內(nèi)篩竇切除術(shù)兩種。 1.單純鼻息肉切除術(shù)? 用于根蒂清除，以前無鼻息肉切除術(shù)史者。在局麻下，以鼻息肉圈套器套住息肉要蒂部，勒緊后自鼻內(nèi)向外用力急速拉出，使息肉連同根蒂一并摘除。如有根蒂殘留，可將其鉗取干凈。拉出息肉有時可使篩竇開放，此時若篩內(nèi)粘膜已息肉樣變，應(yīng)同時行鼻內(nèi)篩竇切除術(shù)。 2.鼻內(nèi)篩竇切除術(shù)? 主要適用于篩竇粘膜已為息肉組織所替代，有多次鼻息肉切除術(shù)史者。術(shù)中充分開放篩房，將竇內(nèi)息肉完全摘除。手術(shù)徹底可明顯降低息肉復(fù)發(fā)率。近年來開展的鼻內(nèi)窺鏡鼻竇外科手術(shù)，為篩竇切除術(shù)提供了一種精細(xì)、準(zhǔn)確和有效的方法，使鼻息肉術(shù)后的復(fù)發(fā)率明顯降低。文獻(xiàn)報告可使復(fù)發(fā)率降到20%以下。 總之，鼻息肉的治療應(yīng)參照下述原則： 1.對初診患者，如息肉較大，嚴(yán)重影響鼻功能，應(yīng)先行外科治療；息肉較小，鼻塞癥狀較輕者，可行內(nèi)科治療，1個月后療效不佳者再行手術(shù)治療。 2.對伴有鼻竇感染者，宜先抗感染，或行鼻息肉摘除，以利開放鼻竇引流。 3.對復(fù)發(fā)性鼻息肉，應(yīng)行篩竇切除術(shù)，術(shù)后鼻內(nèi)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇1～2年。
• 相關(guān)手術(shù)： 鼻息肉容易與哪些疾病混淆？ 鼻息肉多為雙側(cè)，如發(fā)現(xiàn)單側(cè)有息肉樣腫物，應(yīng)注意下述疾病： 1.上頜竇后息孔息肉? 多見于青少年。前鼻鏡或鼻纖維內(nèi)窺鏡檢查可見灰白色光滑莖蒂自中鼻道前端向后伸展至后鼻孔。后鼻鏡可見息肉位于后鼻孔，大者可突入鼻咽腔甚至口咽部。 2.鼻中隔出血性息肉? 多見于青年人。腫物多發(fā)生于中隔，暗紅色，單發(fā)且體積不大，觸之易出血，患者常有鼻衄史。一般認(rèn)為是胚胎過程中造血細(xì)胞殘留所致。 3.內(nèi)翻性乳頭狀瘤? 常有鼻衄或血涕史。腫瘤呈紅色或灰紅色，表面不光滑。體積小者酷似息肉，但息肉摘除時出血較多。觸查時也易出血。最后診斷須行病理檢查。 4.鼻內(nèi)惡性腫瘤? 腫物暗紅，觸之易出血，表面不平，鼻氣息臭味明顯，病人多在中年以上。 5.鼻內(nèi)腦膜腦膨出? 腫塊多位于鼻腔頂部，表面光滑，呈粉紅色。鼻塞不甚明顯，病史長且進(jìn)展慢。多見于少年兒童。 6.其他少見的顱內(nèi)腫物突入鼻腔? 如脊索瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腦垂體瘤等。 此外，老年患者如有多次鼻息肉手術(shù)史，應(yīng)注意有否惡性變的可能，尤其術(shù)中出血較多者。 鼻息肉患者的X線片多顯示篩竇呈均勻一致的云霧樣混濁。上頜竇粘膜增厚且有時可見小半圓形陰影，提示竇腔有粘膜息肉。X線片上述特點是增生性鼻竇炎的表現(xiàn)，如繼發(fā)感染，則顯示為化膿性鼻竇炎的征象。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 鼻息肉應(yīng)該如何預(yù)防？ 1、本病大多為各種鼻病的繼發(fā)癥或并發(fā)癥，故要積極治療各種原發(fā)鼻病。 2、工作生活環(huán)境應(yīng)保持空氣新鮮。 3、平時在鼻腔少用薄荷、冰片制劑。 4、忌辛辣、酒類等刺激性食品。 5、鼻腔清洗介入療法。

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