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高血壓腦病

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 高血壓腦病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 臨床表現(xiàn) 1.本病平均發(fā)病年齡為40歲，兒童和60歲以上亦可發(fā)生。發(fā)病年齡與病因有關(guān)，急性腎小球腎炎引起多見于兒童或青年，慢性腎小球腎炎以青少年及成年多見，子癇常發(fā)生于年輕婦女，惡性高血壓引起多見于30～50歲。動脈壓升高通常發(fā)生在高血壓基礎(chǔ)上，起病時先突然出現(xiàn)血壓急驟升高，舒張壓常在140mmHg以上，平均動脈壓常為150～200mmHg。由于兒童、孕婦或產(chǎn)后婦女的初始血壓較低，以及妊娠毒血癥造成子癇的患者和急性腎小球腎炎患兒，當(dāng)血壓突升至180/120mmHg時即可發(fā)病。 2.高血壓腦病臨床表現(xiàn)頗相似，可把高血壓腦病看作發(fā)生在腦部的高血壓危象。起病急驟，病情進展迅速，發(fā)生高血壓腦病一般需12～48h，短則數(shù)分鐘，長則1～3天，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、視盤水腫和黑?，部分患者出現(xiàn)一過性失語、偏癱、偏身麻木、聽力障礙和病理反射等。有時出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，如精神錯亂、水腫、無力和不適等，此時病人臥床休息，適當(dāng)處理，常可避免進展。頭痛常為早期癥狀，局限于后枕部或全頭痛，清晨明顯，情緒緊張、咳嗽及用力時加重，與血壓增高及腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高有關(guān)，降壓藥和脫水劑可緩解。視盤水腫常伴火焰狀出血、絨毛狀滲出物和動脈痙攣變細等高血壓性視網(wǎng)膜病變，多數(shù)患者出現(xiàn)視力模糊、偏盲或黑?等。 3.有些患者可伴頸強直，可能為枕骨大孔疝前期表現(xiàn)。癲癇發(fā)作常見(10.5%～41%)，為腦缺血缺氧所致，多為全面性強直-陣攣發(fā)作，意識喪失可伴舌咬傷和尿失禁等;少數(shù)患者為局灶性，歷時1～2min，可反復(fù)發(fā)作，最后進入癲癇持續(xù)狀態(tài)，個別病例因發(fā)作誘發(fā)心力衰竭死亡。病人可出現(xiàn)嗜睡或昏迷，通常昏迷程度不深，可見煩躁、精神錯亂、定向力及判斷力障礙和沖動行為等。個別病人出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，是呼吸中樞缺血及酸中毒所致。及時降壓治療，患者所有癥狀可在數(shù)分鐘至數(shù)天內(nèi)消失，病程短，不遺留任何后遺癥，如不及時救治可導(dǎo)致嚴重神經(jīng)功能損害，甚至死亡。 診斷 根據(jù)患者原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓病史，可有過勞、精神緊張、激動等誘因，血壓突然急驟升高，尤其舒張壓升高(>120mmHg)，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙，偏癱、失語和癲癇發(fā)作等一過性神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，眼底可見高血壓性視網(wǎng)膜病變，CT或MRl顯示特征性頂枕葉水腫，迅速降壓后癥狀體征迅速消失，不遺留后遺癥，一般不難診斷。但準(zhǔn)確的診斷必須謹慎除外其他原因引起的血壓升高及神經(jīng)學(xué)缺陷。
• 相關(guān)疾?。?/span> 高血壓腦病可以并發(fā)哪些疾病？ 易并發(fā)腦疝、罕見并發(fā)腦血栓形成或腦出血。 1.腦疝 由于腦水腫加劇，其腦容積增加而壓迫正常腦組織，易出現(xiàn)腦疝，可迅速死亡。 2.腦血栓或腦出血 Schwartz等報道，110例高血壓腦病中，3例因血小板減少導(dǎo)致致命大量腦出血，可見腦出血并發(fā)癥雖然罕見，但后果嚴重。
• 多發(fā)檢查： 高血壓腦病應(yīng)該做哪些檢查？ 實驗室檢查 1.除非伴腎病或尿毒癥，尿常規(guī)通常無蛋白、紅細胞、白細胞及管型等，血尿素氮正常。 2.CSF壓力多數(shù)增高，偶可正常，細胞數(shù)正常，極少數(shù)患者有少量紅細胞，蛋白輕微增高。 影像學(xué)檢查 頭顱的影像學(xué)檢查對診斷具有重要意義。 1.腦部CT 出現(xiàn)局限或廣泛的低密度灶腦水腫表現(xiàn)，主要累及皮質(zhì)下白質(zhì)，偶爾累及皮質(zhì)。Schwartz等發(fā)現(xiàn)，在高血壓并發(fā)的高血壓腦病，腦水腫常為雙側(cè)性，主要位于枕葉，也有位于頂葉、后額葉、小腦胼胝體的帶狀結(jié)構(gòu)等處。頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)后的高血壓腦病，腦水腫位于手術(shù)同側(cè)的大腦前、中動脈供血區(qū)域。高血壓腦病緩解后，CT異常所見消失。 2.腦部MRI 與CT改變相似，MRI上T1下降、T2上升。 3.SPECT 在CT或MRI顯示異常的部位，可見血流灌注增加。 4.眼底檢查 視網(wǎng)膜動脈呈彌漫性或局限性強烈的痙攣、硬化或有出血、滲出和視盤水腫。 5.腦電圖 出現(xiàn)局限性異?；螂p側(cè)同步銳性慢波，有時表現(xiàn)為節(jié)律性差。
• 治療方法： 藥物治療： 　　 本病及時處理預(yù)后良好，處理不當(dāng)可導(dǎo)致死亡，因此應(yīng)力爭早期確診，臥床休息，盡快降血壓，降低顱內(nèi)壓及減輕腦水腫，控制癲癇發(fā)作，預(yù)防心力衰竭等。具體治療及處理措施是： 1.高血壓腦病發(fā)作時應(yīng)在數(shù)分鐘至1h內(nèi)使舒張壓迅速降至110mmHg(高血壓患者)或80mmHg以下(血壓正常者)，恢復(fù)腦血管自動調(diào)節(jié)機制，但降壓不要過快、過低，以防發(fā)生腦血流灌注不足，誘發(fā)腦梗死;老年人個體差異大，血壓易波動，用藥應(yīng)從小量開始，逐漸加量，以免血壓降得過快、過低，引起心肌梗死等不良后果。臨床常用： (1)硝普鈉(Sodium nitroprusside)：可同時使小動脈、毛細血管及小靜脈擴張，靜脈回心血量減少，左心室前后負荷均降低，適于伴左心衰或急性冠狀動脈功能不全患者，50mg加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注，滴速1ml/min，每2～3min測1次血壓，調(diào)整滴速及用量使血壓維持在適宜水平;此藥降壓迅速穩(wěn)定，無不良反應(yīng)，但理化性質(zhì)不穩(wěn)定，配制后須在12h內(nèi)使用。 (2)硝酸甘油(Glyceryl trinitrate)：25mg加于5%葡萄糖500ml靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速，降壓作用迅速，監(jiān)護較硝普鈉簡單，副作用較少，有人主張用它代替硝普鈉，尤適宜合并冠心病、心肌供血不足和心功能不全者。 (3) 利舍平(利血平)(Reserpine)：可耗竭交感神經(jīng)末梢兒茶酚胺貯存，擴張血管及降低血管周圍阻力。1mg肌內(nèi)注射，1.5～3h起效，必要時每6～12h可重復(fù)注射，適于快速降壓后維持用藥。副作用為鼻塞、口干、心動過緩、嗜睡和帕金森病樣表現(xiàn)。 (4)卡托普利(captopil)：主要作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAA系統(tǒng))的特異性競爭型抑制劑，抑制RAA系統(tǒng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)，阻止血管緊張素-Ⅰ轉(zhuǎn)換為血管緊張素-Ⅱ，抑制醛固酮分泌，減少水鈉潴留。12.5～25mg口服，3次/d，60～90min顯效。可見胃腸道反應(yīng)、失眠、口干及中性粒細胞減少，心衰患者不宜使用。 (5)降壓后可用硝苯地平(nifedipine，心痛定)10～20mg舌下含服或咬碎咽下或直腸給藥，3次/d，也可用氣霧劑噴入口咽部，每次0.5mg，連用6次;本藥為鈣通道拮抗藥，20～30min起效，1.5～2h降壓明顯，1次用藥后奏效達80%，可使平均動脈壓下降25%。對高血壓腦病合并冠心病，病情不太嚴重患者最理想，是較安全、迅速的降壓藥。 2.降顱壓及減輕腦水腫可用20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，每6～8小時1次，心腎功能不全者慎用;可與速尿40mg靜脈注射、10%人血白蛋白50ml靜脈滴注或地塞米松10～20mg靜脈滴注合用。 3.癲癇頻繁發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)首選安定10～20mg緩慢靜脈注射。若不能控制可用安定40～50mg加于10%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，應(yīng)注意呼吸情況。也可用苯妥英(苯妥英鈉)，常與安定合用作為維持用藥或用于出現(xiàn)呼吸抑制者，首劑500mg加入5%葡萄糖500ml中，靜脈滴注，300～500mg/d維持療效。隨后成人可用苯巴比妥0.2g肌內(nèi)注射，與10%水合氯醛30ml灌腸，6h交替使用;控制發(fā)作1～2天后改用苯妥英(苯妥英鈉)或卡馬西平口服，維持2～3個月以防復(fù)發(fā)。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 　　高血壓腦病是一種非常危險的疾病，以腦部損害最為突出，必須及時搶救治療，凡高血壓者有血壓急劇升高伴劇烈頭痛，甚至有意識和神志改變者，均應(yīng)立即到醫(yī)院急救治療，迅速將血壓控制在安全范圍，防止或減輕腦組織水腫與損傷是治療的關(guān)鍵，此外在治療過程中應(yīng)避免血壓下降過度而使腦，心，腎的血液灌注發(fā)生障礙， 系統(tǒng)治療高血壓和原發(fā)病，避免過度勞累和精神刺激將有助于降低高血壓腦病的發(fā)生，病情穩(wěn)定后應(yīng)逐步向常規(guī)抗高血壓治療過渡并堅持長期，正規(guī)治療。

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