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高血壓腦出血
高血壓腦出血
就診指南
- 相關(guān)癥狀:
高血壓腦出血有哪些表現(xiàn)及如何診斷?
高血壓腦出血以50~60歲的高血壓病人發(fā)病最多,通常在情緒激動、過度興奮、排便、屏氣用力或精神緊張時發(fā)病。腦出血前常無預感,突然發(fā)生,起病急驟,往往在數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)發(fā)展到高峰。經(jīng)較長病程發(fā)展到嚴重程度者較為少見。臨床表現(xiàn)視出血部位、出血范圍、機體反應、全身情況等各種因素而定。一般在發(fā)病時常突然感到頭部劇烈疼痛,隨即頻繁嘔吐,收縮壓達180 mmHg以上,偶見抽搐等,嚴重者常于數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘內(nèi)神志轉(zhuǎn)為昏迷,伴大、小便失禁。如脈率快速,血壓下降,則為瀕危征兆。臨床上常按出血部位分類描述局灶性神經(jīng)癥狀和體征。
1.殼核、基底節(jié)區(qū)出血 是最常見的高血壓腦出血的部位,多損及內(nèi)囊,病人常有頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè),呈“凝視病灶”狀和“三偏”癥狀,即偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。出血對側(cè)的肢體發(fā)生癱瘓,早期癱瘓側(cè)肢體肌張力、腱反射降低或消失,以后逐漸轉(zhuǎn)高,上肢呈屈曲內(nèi)收,下肢伸展強直,腱反射轉(zhuǎn)為亢進,可出現(xiàn)踝陣攣,病理反射陽性,為典型的上運動神經(jīng)元性偏癱。出血灶對側(cè)偏身的感覺減退,針刺肢體、面部時無反應或反應較另一側(cè)遲鈍。如病人神志清楚配合檢查時還可發(fā)現(xiàn)病灶對側(cè)同向偏盲。若血腫破入側(cè)腦室,甚至充填整個側(cè)腦室即為側(cè)腦室鑄型,其預后不良。
2.腦橋出血 常突然起病,在數(shù)分鐘內(nèi)進入深度昏迷,病情危重。腦橋出血往往先自一側(cè)腦橋開始,迅即波及兩側(cè),出現(xiàn)雙側(cè)肢體癱瘓。大多數(shù)呈弛緩性,少數(shù)為痙攣性或呈去皮質(zhì)強直,雙側(cè)病理反射陽性。兩側(cè)瞳孔極度縮小呈“針尖樣”,為其特征性體征。部分病人可出現(xiàn)中樞性高熱、不規(guī)則呼吸、呼吸困難,常在1~2天內(nèi)死亡。
3.小腦出血 輕型病人起病時神志清楚,常訴一側(cè)后枕部劇烈頭痛和眩暈,嘔吐頻繁,發(fā)音含糊,眼球震顫。肢體常無癱瘓,但病變側(cè)肢體出現(xiàn)共濟失調(diào)。當血腫逐漸增大破入第四腦室,可引起急性腦積水。嚴重時出現(xiàn)枕骨大孔疝,病人突然昏迷,呼吸不規(guī)則甚至停止,最終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。
4.腦葉皮質(zhì)下出血 癥狀與血腫大小有關(guān)。一般出現(xiàn)頭痛、嘔吐、畏光和煩躁不安等癥狀,相應的腦葉神經(jīng)缺損表現(xiàn)也比較突出。血腫擴大,顱高壓癥狀明顯。
5.丘腦出血 發(fā)病后多數(shù)患者出現(xiàn)昏迷及偏癱。丘腦內(nèi)側(cè)或下部出血者可出現(xiàn)典型的眼征,即垂直凝視麻痹,多為上視障礙,雙眼內(nèi)收下視鼻尖;眼球偏斜視,出血側(cè)眼球向下內(nèi)側(cè)偏斜;瞳孔縮小,可不等大,對光反應遲鈍;眼球不能聚合以及凝視障礙等。出血向外擴展,可影響內(nèi)囊出現(xiàn)“三偏”征。丘腦出血侵入腦室者可使病情加重,出現(xiàn)高熱、四肢強直性抽搐,并可增加腦內(nèi)臟綜合征的發(fā)生率。
6.皮質(zhì)下出血(腦葉出血) 其發(fā)病率僅次于基底節(jié)出血,與丘腦出血相近?;颊弑憩F(xiàn)依原發(fā)出血部位不同而各異,多數(shù)學者認為腦葉出血好發(fā)于頂葉、顳葉與枕葉,即大腦后半部。腦葉出血的臨床表現(xiàn)與基底節(jié)出血不同。腦葉出血后易破入鄰近的蛛網(wǎng)膜下腔,因距中線較遠而不易破入腦室系統(tǒng),故腦膜刺激癥重而意識障礙輕,預后總起來說比較良好。其臨床表現(xiàn)特征為:
(1)意識障礙少見而相對較輕。
(2)偏癱與同向凝視較少、程度較輕,這是因為腦葉出血不像基底節(jié)出血那樣容易累及內(nèi)囊的結(jié)果。
(3)腦膜刺激癥多見。
(4)枕葉出血可有一過性黑?與皮質(zhì)盲。頂顳葉出血可有同向偏盲及輕偏癱,優(yōu)勢半球者可有失語。額葉出血可有智力障礙、尿失禁,偏癱較輕。
7.腦室內(nèi)出血 原發(fā)性腦室內(nèi)出血者少見,常見者多為繼發(fā)于丘腦出血或基底節(jié)出血。此類患者的臨床表現(xiàn)與原發(fā)出血部位、血腫量以及腦室受累范圍密切相關(guān)。原發(fā)出血部位越鄰近腦室,出血向腦室擴延及侵入腦室的機會也就越多。因此,腦室內(nèi)出血患者的病情多較嚴重,臨床上除有原發(fā)病灶的癥狀、體征外,尚有腦干受累以及顱內(nèi)壓迅速增高的一系列表現(xiàn),意識障礙多較重,生命體征變化明顯,且常伴有高熱、強直發(fā)作等。
高血壓腦出血的診斷要點是:①多見于50歲以上的高血壓動脈硬化病人;②常在白天活動用力時突然發(fā)病;③病程進展迅速,很快出現(xiàn)意識障礙及偏癱等完全性卒中的表現(xiàn);④腦脊液為均勻血性;⑤得到CT或MRI掃描證實。
- 發(fā)病部位: 頭部
- 相關(guān)疾?。?/span>
高血壓腦出血可以并發(fā)哪些疾病?
包括腦心綜合征、急性消化道出血、中樞性呼吸形式異常、中樞性肺水腫及中樞性呃逆等。這些綜合征的出現(xiàn),常常影響預后,嚴重者可導致死亡。其發(fā)生原因,主要是由于腦干特別是丘腦下部發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性損害。
1.腦心綜合征 發(fā)病后1周內(nèi)心電圖檢查,可發(fā)現(xiàn)S-T段延長或下移,T波低平或倒置,以及Q-T間期延長等缺血性變化。此外,也可出現(xiàn)室性期前收縮,竇性心動過緩、過速或心律不齊以及房室傳導阻滯等改變。這種異??梢猿掷m(xù)數(shù)周之久,有人稱為“腦源性”心電圖變化。其性質(zhì)是功能性的還是器質(zhì)性的,尚無統(tǒng)一的認識。臨床上最好按器質(zhì)性病變處理,應根據(jù)心電圖變化,給予吸氧,服用異山梨酯、合心爽、毛花苷C及利多卡因等治療,同時密切觀察心電圖變化的動向,以便及時處理。
2.急性消化道出血 經(jīng)尸解和胃鏡檢查,半數(shù)以上出血來自胃部,其次為食管,少數(shù)為十二指腸。胃部病變呈現(xiàn)急性潰瘍、多發(fā)性糜爛及黏膜或黏膜下點狀出血。損害多見于發(fā)病后1周之內(nèi),重者可于發(fā)病后數(shù)小時內(nèi)就發(fā)生大量嘔血,呈咖啡樣液體。為了解胃內(nèi)情況,對昏迷病人應在發(fā)病后24~48h安置胃管,每天定時觀察胃液酸堿度及有無潛血。若胃液酸堿度在5以上,即給予氫氧化鋁膠液15~20ml,使酸堿度保持在6~7,此外,給予西咪替丁鼻飼或靜滴,以減少胃酸分泌。應用奧美拉唑效果更好。如胃已出血,可局部應用卡巴克洛,每次20~30ml加入生理鹽水50~80ml,3次/d。此外云南白藥、凝血酶也可胃內(nèi)應用。大量出血者應及時輸血或補液,防止貧血及休克。
3.中樞性呼吸形式異常 多見于昏迷病人。呼吸呈快、淺、弱及不規(guī)則或潮式呼吸、中樞性過度換氣和呼吸暫停。應及時給氧氣吸入,人工呼吸器進行輔助呼吸。可適量給予呼吸興奮劑如洛貝林或尼可剎米等,一般從小劑量開始靜滴。為觀察有無酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂,應及時行血氣分析檢查,若有異常,即應糾正。
4.中樞性肺水腫 多見于嚴重病人的急性期,在發(fā)病后36h即可出現(xiàn),少數(shù)發(fā)生較晚。肺水腫常隨腦部的變化而加重或減輕,常為病情輕重的重要標志之一。應及時吸出呼吸道中的分泌物,甚至行氣管切開,以便給氧和保持呼吸道通暢。部分病人可酌情給予強心藥物。此類病人易繼發(fā)呼吸道感染,故應預防性應用抗生素,并注意呼吸道的霧化和濕化。
5.中樞性呃逆 呃逆常見于病程的急性期,輕者,偶爾發(fā)生幾次,并可自行緩解;重者可呈頑固性持續(xù)性發(fā)作,可干擾病人的呼吸節(jié)律,消耗體力,以至于影響預后。一般可采用針灸處理,藥物可肌注哌甲酯,每次10~20mg,也可試服氯硝西泮,1~2mg/次,也有一定的作用,但可使睡眠加深或影響病情的觀察。膈神經(jīng)加壓常對頑固性呃逆有緩解的作用。部分病人可試用中藥柿蒂、丁香等。
包括腦心綜合征、急性消化道出血、中樞性呼吸形式異常、中樞性肺水腫及中樞性呃逆等。這些綜合征的出現(xiàn),常常影響預后,嚴重者可導致死亡。其發(fā)生原因,主要是由于腦干特別是丘腦下部發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性損害。
1.腦心綜合征 發(fā)病后1周內(nèi)心電圖檢查,可發(fā)現(xiàn)S-T段延長或下移,T波低平或倒置,以及Q-T間期延長等缺血性變化。此外,也可出現(xiàn)室性期前收縮,竇性心動過緩、過速或心律不齊以及房室傳導阻滯等改變。這種異??梢猿掷m(xù)數(shù)周之久,有人稱為“腦源性”心電圖變化。其性質(zhì)是功能性的還是器質(zhì)性的,尚無統(tǒng)一的認識。臨床上最好按器質(zhì)性病變處理,應根據(jù)心電圖變化,給予吸氧,服用異山梨酯、合心爽、毛花苷C及利多卡因等治療,同時密切觀察心電圖變化的動向,以便及時處理。
2.急性消化道出血 經(jīng)尸解和胃鏡檢查,半數(shù)以上出血來自胃部,其次為食管,少數(shù)為十二指腸。胃部病變呈現(xiàn)急性潰瘍、多發(fā)性糜爛及黏膜或黏膜下點狀出血。損害多見于發(fā)病后1周之內(nèi),重者可于發(fā)病后數(shù)小時內(nèi)就發(fā)生大量嘔血,呈咖啡樣液體。為了解胃內(nèi)情況,對昏迷病人應在發(fā)病后24~48h安置胃管,每天定時觀察胃液酸堿度及有無潛血。若胃液酸堿度在5以上,即給予氫氧化鋁膠液15~20ml,使酸堿度保持在6~7,此外,給予西咪替丁鼻飼或靜滴,以減少胃酸分泌。應用奧美拉唑效果更好。如胃已出血,可局部應用卡巴克洛,每次20~30ml加入生理鹽水50~80ml,3次/d。此外云南白藥、凝血酶也可胃內(nèi)應用。大量出血者應及時輸血或補液,防止貧血及休克。
3.中樞性呼吸形式異常 多見于昏迷病人。呼吸呈快、淺、弱及不規(guī)則或潮式呼吸、中樞性過度換氣和呼吸暫停。應及時給氧氣吸入,人工呼吸器進行輔助呼吸??蛇m量給予呼吸興奮劑如洛貝林或尼可剎米等,一般從小劑量開始靜滴。為觀察有無酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂,應及時行血氣分析檢查,若有異常,即應糾正。
4.中樞性肺水腫 多見于嚴重病人的急性期,在發(fā)病后36h即可出現(xiàn),少數(shù)發(fā)生較晚。肺水腫常隨腦部的變化而加重或減輕,常為病情輕重的重要標志之一。應及時吸出呼吸道中的分泌物,甚至行氣管切開,以便給氧和保持呼吸道通暢。部分病人可酌情給予強心藥物。此類病人易繼發(fā)呼吸道感染,故應預防性應用抗生素,并注意呼吸道的霧化和濕化。
5.中樞性呃逆 呃逆常見于病程的急性期,輕者,偶爾發(fā)生幾次,并可自行緩解;重者可呈頑固性持續(xù)性發(fā)作,可干擾病人的呼吸節(jié)律,消耗體力,以至于影響預后。一般可采用針灸處理,藥物可肌注哌甲酯,每次10~20mg,也可試服氯硝西泮,1~2mg/次,也有一定的作用,但可使睡眠加深或影響病情的觀察。膈神經(jīng)加壓常對頑固性呃逆有緩解的作用。部分病人可試用中藥柿蒂、丁香等。
- 多發(fā)檢查:
高血壓腦出血應該做哪些檢查?
出血進入蛛網(wǎng)膜下腔,發(fā)生繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血時,腰椎穿刺可能發(fā)現(xiàn)血性腦脊液。
頭顱CT平掃為首選檢查,可以迅速明確腦內(nèi)出血的部位、范圍和血腫量,以及血腫是否破入腦室,是否伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血等,也可鑒別腦水腫和腦梗死。血腫的占位效應可通過側(cè)腦室的受壓移位、大腦鐮的移位及基底池的喪失來推測,這有助于治療方案的選擇和預后的判斷,還可根據(jù)血腫部位和增強后的CT表現(xiàn)來鑒別其他病因,如血管畸形、動脈瘤、腫瘤等。
當懷疑引起腦出血的病因是高血壓以外的因素時,進行MRI檢查是有價值的,可以鑒別診斷腦血管畸形、腫瘤、顱內(nèi)巨大動脈瘤等。但MRI檢查費時較長,病情較重的急性病例在檢查時,必須對病人的生命體征和通氣道進行監(jiān)護,以防意外。另外,不同時期血腫的MRI表現(xiàn)也較為復雜,有時反而給診斷帶來困難。
腦血管造影可以明確診斷動脈瘤或血管畸形,但是當腦血管造影陰性,特別是在腦內(nèi)血腫較大時,應考慮破裂的動脈瘤或血管畸形被暫時壓迫阻塞而不顯影;微小的血管畸形,血管造影也可為假陰性。
- 治療方法:
高血壓腦出血治療前的注意事項
(一)治療
首先要保持安靜,減少不必要的搬動,保持呼吸道通暢,逐漸降低過高的血壓,治療腦水腫,降低顱內(nèi)壓。目前對高血壓腦出血的外科治療尚有爭議,應根據(jù)病人的全身情況、血腫的部位,大小及病情的演變等進行具體分析。
1.手術(shù)適應證 手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓,使受壓(不是破壞)的神經(jīng)元有恢復的可能性,防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化,打破危及生命的惡性循環(huán)。但是基于不同資料、不同單位,對手術(shù)指征的選擇也不同。因此所獲治療效果大相徑庭,且也無法比較。
目前已被多數(shù)人接受的手術(shù)適應證大致如下:
(1)出血后保留一定程度的意識及神經(jīng)功能,其后逐漸惡化,但腦疝表現(xiàn)尚不明顯,說明原發(fā)性損害還有逆轉(zhuǎn)的可能,病情的惡化常與顱內(nèi)壓增高密切相關(guān)。因此,手術(shù)很可能挽救生命,應積極予以考慮。
(2)小腦出血:由于出血靠近腦干,而且在出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)惡化之前,多無明顯先兆。為了防止上述情況發(fā)生,手術(shù)是惟一有效的治療手段。除非臨床癥狀輕微、出血量少(16%,CT片上才能表現(xiàn)為出血,如
- 相關(guān)手術(shù):
高血壓腦出血容易與哪些疾病混淆?
與高血壓腦出血相鑒別的腦出血病因很多,應根據(jù)患者的年齡、既往史及影像學檢查進行鑒別。年輕的病人多為腦血管畸形出血,有慢性高血壓的病史支持高血壓性出血,長期服用抗凝藥物或在心肌梗死抗凝治療過程中,也可偶爾發(fā)生腦出血,出血的部位也很重要。典型的殼核或丘腦出血基本可以確定為高血壓腦出血;腦葉皮質(zhì)下出血多提示血管畸形;明顯的蛛網(wǎng)膜下腔出血提示動脈瘤可能性大。腦轉(zhuǎn)移瘤特別是黑色素瘤、絨毛膜上皮癌、腎上腺癌、乳腺癌、肺癌的腦轉(zhuǎn)移灶以及原發(fā)性腦腫瘤中的膠質(zhì)母細胞瘤等也易出現(xiàn)自發(fā)性出血。其他引起出血的原因還有腦靜脈血栓形成、腦梗死后出血、血液病、動脈炎等。
- 是否傳染: 否
- 預防:
高血壓腦出血應該如何預防?
高血壓是腦出血的病因和主要危險因素,在持續(xù)性高血壓的基礎(chǔ)上,過度用力、激動等誘因可致血壓驟升而導致腦血管破裂出血。因此預防腦出血就要解除或控制這些使血壓驟升的因素。對于持續(xù)性高血壓的患者,要用卡托普利、硝苯地平等降壓藥;既要把血壓控制在120/90mmHg以下,又不至于血脂、血糖、血黏度增高,亦不影響心腎功能為宜。對于初發(fā)高血壓患者,可選用鎮(zhèn)靜、利尿藥物,低鹽飲食觀察;如無效可用硝苯地平或卡托普利等藥降壓。并在35歲以上人群和高血壓家族史人群中進行防治高血壓和腦卒中的強化教育,提高人們的自我保健能力,對高血壓病人施行定期隨訪檢查和督促治療等干預措施。中國七城市腦血管病危險因素干預實驗證明,采用高血壓干預措施不僅能夠干預人群的血壓水平,而且還能降低高血壓和腦卒中的發(fā)病率。預防腦內(nèi)出血,除積極治療高血壓外,還應生活規(guī)律、勞逸結(jié)合,心氣平和、戒煙限酒,以防誘發(fā)高血壓腦出血。
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