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銀屑病關節(jié)炎
銀屑病關節(jié)炎
就診指南
- 相關癥狀：
銀屑病關節(jié)炎有哪些表現及如何診斷？
【臨床表現及診斷】
PA通常起病隱襲。疼痛常比類風濕性關節(jié)炎輕，偶爾呈急性痛風樣起病。發(fā)病年齡多在30～40歲之間，13歲以下兒童較少發(fā)生。關節(jié)癥狀與皮膚癥狀可同時加重或減輕;變可在銀屑病多次反復加重后出現關節(jié)癥狀;亦或與膿皰型和紅皮病型銀屑病并發(fā)關節(jié)癥狀。Gladman分析PA220例，68%初患銀屑病患者，平均經12.8年后出現關節(jié)炎;15%患者在1年內發(fā)生銀屑病和關節(jié)炎;17%患者發(fā)生關節(jié)炎，平均經7.4年出現銀屑病。
1.關節(jié)表現 Moll等及Andrews根據銀屑病性關節(jié)炎的表現特點，將該病分為五種臨床類型：
⑴少數指(趾)型：最多見，約占70%。為1個或數個指關節(jié)受累，非對稱性，伴關節(jié)腫脹和腱鞘炎，使指(趾)呈腸膨狀。
⑵類風濕關節(jié)炎樣型：占15%，為對稱性、多發(fā)性關節(jié)炎伴爪狀手。病人可表現出類似類風濕性關節(jié)炎的臨床特點出現晨僵，對稱性受累，近端指關節(jié)梭形腫脹，晚期向尺側偏斜。偶有類風濕結節(jié)或類風濕因子陽性。有人診斷，這類病例屬于類風濕性關節(jié)炎與銀屑病的重疊。
⑶不對稱性遠端指(趾)間關節(jié)型：占5%，主要累及遠端(趾)間關節(jié)。表現為紅腫、畸形，常從足趾開始，以后累及其他關節(jié)。指骨無尺側偏斜，疼痛較類風濕性關節(jié)炎輕，常伴指甲營養(yǎng)不良，男性較多見。
⑷殘毀性關節(jié)炎型：占5%，為嚴重關節(jié)破壞型。多侵犯手、足多個關節(jié)和骶髂關節(jié)。特征為進行性關節(jié)旁侵蝕，以致骨質溶解，伴或不伴骨質性關節(jié)強硬，酷似神經病性關節(jié)病，為無痛性。此型的皮膚銀屑病常廣泛而嚴重，為膿皰型或紅皮病型。
⑸強直性脊椎炎型：占5%，表現為單純性脊椎炎或脊椎炎與外周關節(jié)炎重疊。脊椎病變?yōu)榉沁吘壭皂g帶骨贅，尤多見于胸椎和腰椎，骨突關節(jié)間隙狹窄和硬化，椎間盤連接處侵蝕和椎體前緣骨性增生，主要發(fā)生于頸椎下部。周圍關節(jié)炎累及遠端指(趾)關節(jié)，表現為雙側對稱性或單側不對稱性侵蝕性關節(jié)炎。炎癥除發(fā)生在滑膜，還可沿肌腱附著點進入骨骼區(qū)域。部分病人骶髂關節(jié)可受累。本型的臨床特點為脊椎僵硬，發(fā)生靜脈狀態(tài)后和在早晨，持續(xù)30分鐘以上。
2.指(趾)甲變化 據統(tǒng)計PA患者中80%伴甲異常、甲受累、可提供早期診斷線索。因為甲床和指骨有著共同的供血來源，爪甲的慢性銀屑病性損害會引起血管改變，最終影響其下的關節(jié)。已發(fā)現骨改變的程度與指甲變化的嚴重性密切相關，并且兩者常發(fā)生于同一指(趾)。常見的甲變化有：點狀凹陷、橫斷、縱嵴、變色、甲下角化過度、甲剝離等。
3.皮膚表現 皮膚損害好發(fā)于頭皮和四肢伸側，尤其肘、膝部位，呈散在或泛發(fā)性分布。損害為丘疹和斑塊，圓形或不規(guī)則形，表現覆以豐富的銀白色磷屑，鱗屑去除后顯露發(fā)亮的薄膜，卻除薄膜可見點狀出血(Auspitz征)。這三大特征具有診斷意義。
4.其它表現 在銀屑病性關節(jié)炎中，可伴發(fā)其它系統(tǒng)損害。常見的有：急性前葡萄膜炎，結膜炎，鞏膜炎，干燥性角膜炎;炎性腸病和胃腸道淀粉樣變性病;脊椎炎性心臟病，以主動脈瓣關閉不全、持久性傳導阻滯、原因不明的心臟肥大為特征。還可有發(fā)熱、消瘦、貧血等全身癥狀。
具有銀屑病皮損的患者容易診斷。如關節(jié)炎癥狀先出現，無皮損病變或病變不典型則診斷不易。
- 發(fā)病部位： 全身
- 相關疾?。?/span>
銀屑病關節(jié)炎可以并發(fā)哪些疾?。?
本病常見的并發(fā)癥：可伴發(fā)內臟損害，如風濕性心臟病、眼結合膜炎、肝脾淋巴結腫大、潰瘍性結腸炎、腎炎等;約80%伴有指(趾)甲損害。
- 多發(fā)檢查：
銀屑病關節(jié)炎應該做哪些檢查？
本病尚無特異性檢測方法。血沉增快、輕度貧血、γ和α2球蛋白升高，均為非特異性變化。約10%～20%病人血中尿酸輕度增高。類風濕因子陰性。狼瘡細胞、抗核抗體及其自身抗體均為陰性。滑膜液檢查亦為非特異性，白細胞計數在2～15×109/L，以中性粒細胞為主，偶而大量滲液中白細胞計數可達100×109/L。滑膜液粘度降低。
本病與類風濕關節(jié)炎相似，常累及遠端指(趾)間關節(jié)，骶髂關節(jié)和脊椎。常見的X線表現為軟骨消失;關節(jié)面侵蝕;關節(jié)間隙變窄;殘毀性關節(jié)炎顯示明顯的骨質溶解和強直，可出現“筆套征象”;孤立的邊緣性或非邊緣性韌帶骨贅;絨毛狀骨膜炎;骨質疏松和骨組織囊性變。
- 治療方法：
銀屑病關節(jié)炎治療前的注意事項
本病目前治療方法雖多，但大多數只能達到近期臨床效果，而不能制止復發(fā)。
1.一般治療 患者應適當休息，減輕勞動強度，避免過度疲勞和關節(jié)損傷。每天應對所有關節(jié)進行足夠的活動和鍛煉，以保持和增進關節(jié)功能
2.非激素類抗炎 這類藥物消炎作用較強，對消除炎癥性疼痛效果顯著。目前，常用腸溶阿斯匹林、消炎痛(吲哚美辛)、炎痛喜康、氨糖美辛、酮基布洛芬、芬必得等。最近有消炎痛致使銀屑病皮損加重的報道，因此對該藥的使用尚有爭議。
3.抗腫瘤治療 這類藥物雖有一定療效，但有毒性反應，且停藥后易復發(fā)。所以并不是治療銀屑病的方向，在應用時要嚴格選擇適應證。用藥前和用藥期間，定期檢查肝、腎功能和白細胞計數。對銀屑病關節(jié)炎有效的藥物有：
⑴氨甲喋呤(MTX)：MTX主要作用于細胞周期的DNA合成期(S期)，給藥36小時后，全部銀屑病表皮細胞均受到抑制。
用藥方法，意見不一。有單劑量口服、肌肉注射或靜脈注射，每周用量為25～50mg;亦有每日口服2.5mg，連服5d，休息2d，再服5d，休息7d。Weinstein提供表皮細胞動力學原理，提出口服2.5～7.5mg，每12hl次，在6h內共服3次，以后每周以同樣方法給藥。
⑵丙亞胺(rozoxane,ICRF159)：本藥主要作用于有絲分裂前期(G2)的晚期和有絲分離(M)的早期。對銀屑病性關節(jié)炎的療效可能優(yōu)于MTX。原有肝病的患者不宜用MTX或用藥后出現肝臟毒性反應者應停用本藥。Atherton等報道該藥能迅速抑制伴發(fā)的關節(jié)炎。主要副作用是中性粒細胞減少，可迅速發(fā)生，有時很嚴重，甚至可能致使。
用法：最初劑量為125mg，每日3次，每周2d。4～8周后根據白細胞計數，適當增加劑量，125mg或250mg，每日3次，每周2d，交替使用。對銀屑病性關節(jié)炎亦可每周給藥3d。
⑶淋巴細胞抑制劑 環(huán)孢菌素A，可抑制T淋巴細胞，主要是TH細胞，使HLA-DR抗原表達減少。
劑量和方法：一般每日5～12mg/kg，口服給藥。通常要求血漿中濃度不低于100ng/ml，在200ng/ml以上最有效，但高于400ng/ml易引起腎臟毒性反應，超過600ng/ml以上要出現神經系統(tǒng)毒性。本藥不可與酮康唑或左旋溶肉瘤素(melphalan)合用，以兔血漿濃度高而產生嚴重的副作用。
⑷重金屬制劑：對比研究顯示，重金屬劑對銀屑病性關節(jié)炎有較高的緩解作用，介至銀屑病性皮損無效。
常用亞胂酸鈉(soclium arsenite)又稱卡古地鈉。每日100mg，肌肉注射，10～20d一療程。
⑸抗癥藥：氯喹(chloroquini phosphas)，對銀屑病的療效不定。有人報告對光感性和銀屑病性關節(jié)炎效果較好;亦有人報告在治療過程中可誘發(fā)銀屑病性和紅皮病，目前很少用。
⑹皮質類固醇激素：目前，一般不主張用此類藥物治療PA。有時僅用于其他藥物治療無效而病情又嚴重的患者。
4.中醫(yī)中藥 中醫(yī)認為銀屑病性關節(jié)炎多由風濕痹阻、肝腎不足所致。
⑴風濕痹阻：以關節(jié)腫痛為主，病程相對較短。
治則：祛濕清熱，解毒通絡。
方劑：獨活寄生湯加減。藥用：秦艽、防風、桑枝、獨活、威靈仙、白癬皮、土茯苓、當歸、赤芍、雞血藤、牛膝。
上肢癥狀為主加姜黃、海風藤;下肢癥狀為主加防已。
⑵肝腎不足：以關節(jié)變形、活動受限為主，病程較長。
治則：健步虎潛丸化裁。藥用：熟地、山萸肉、當歸、丹皮、杜仲、續(xù)斷、木瓜、狗脊、龜板、虎骨、烏蛇、土茯苓、冂簽草、伸筋等。
⑶中成藥：①雷公藤片：系醋酸乙酯提取物，含雷公藤甲素，具有較強的抗炎和免疫抑制作用。每次2片，每日3次。亦可用雷公藤多甙片每日1～1.5mg/kg，分3次服用。②昆明山海棠片：每片含昆明山海棠乙醇膏粉0.5mg(折含生藥2g)，每次3～6片，每日3次。一次量不超過18片。
5.外用藥 主要針對銀屑病皮損。常用藥物有：5%硫黃、5%～10%水楊酸、2%～10%煤焦油、0.1%～1%蒽林、1∶1萬～1∶2萬芥子氣、0.05%氨芥、10%～15%喜樹堿、2%～5%驅蟲豆素、0.025%～0.1%維生素A酸等，配成軟膏、溶液或酊劑。
6.物理治療
⑴光化學療法：又稱補骨脂素長波紫外線療法。本療法對周圍型銀屑病性關節(jié)炎有效，但對中軸性關節(jié)炎無效。
治療方法：口服8-甲氧補骨脂素(8-MOP)0.6mg/kg，2h后進行UVA照射。采用稍低于最小紅斑量的治療劑量，每同2～3次。療程不宜過長，總累積量不宜超過500～600J/cm2。
⑵體外光化學法：最近Wilfer報告對銀屑病性關節(jié)炎有效。治療后血沉、疼痛、晨僵持續(xù)時間、握力、關節(jié)腫脹均有不同程度改善。
7.關節(jié)局部治療
⑴關節(jié)腔內、腔上囊內或腱鞘內用長效皮質類固醇激素注射治療：有一定療效。但反復注射容易引起感染。
⑵手術治療：對部分已出現關節(jié)畸形和功能障礙的患者可采用關節(jié)成形術，以恢復關節(jié)功能。目前髖、膝修復術已獲成功。但在外科手術后關節(jié)僵硬仍是個尚未解決的問題，在銀屑病性關節(jié)炎中此類風濕性關節(jié)炎更為突出。
- 相關手術：
銀屑病關節(jié)炎容易與哪些疾病混淆？
1.類風濕性關節(jié)炎 為游走性多發(fā)性關節(jié)炎，好發(fā)于四肢小關節(jié)，對稱受累。晚期掌指關節(jié)向尺側偏斜。皮膚可見類風濕性結節(jié)。類風濕因子陽性。
2.Reite綜合征 典型病例具有非特異性尿道炎、眼結膜炎、關節(jié)炎(特別是下肢持重關節(jié))和皮膚病變。本征患者可伴有蠣殼樣銀屑病皮疹，關節(jié)癥狀也和銀屑病性關節(jié)炎很相似。對這類不典型病例需經一段時期的隨訪才能確診。
3.強直性脊椎炎 好發(fā)于30歲以下男性。早期癥狀有腰痛、腰骶部不適感、間歇性或兩側交替出現坐骨神經痛，下肢和腰部有僵直感。晚期脊椎和下肢變成強硬的弓形。X線表現脊椎一竹節(jié)樣畸形。
4.痛風 痛風引起的急性關節(jié)炎起病急，多于夜間發(fā)作，白天減輕，經數月至數年反復發(fā)作，形成慢性痛風，產生關節(jié)畸形和僵硬。根據臨床癥狀、高尿酸血癥、痛風石排出物、滑膜液檢出尿酸鹽結晶;秋水仙素、別嘌呤醇治療有效，有助于鑒別。
- 是否傳染： 否
- 預防：
銀屑病關節(jié)炎應該如何預防？
目前尚無有效預防措施。早診斷，早預防，早治療，是本病防治的關鍵。
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趙綿松 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院 風濕免疫內科
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河源市人民醫(yī)院 皮膚科