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角膜擦傷

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 角膜擦傷有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 由于感覺神經(jīng)末梢外露，而使病人突然發(fā)生明顯的疼痛、流淚、眼瞼痙攣等刺激癥狀，且當(dāng)瞬目或眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)疼痛加重。即使沒有異物存留，病人亦有明顯的異物感。
• 發(fā)病部位： 眼
• 相關(guān)疾病： 角膜擦傷可以并發(fā)哪些疾?。? 鈍挫傷可造成眼附屬器或眼球的損傷，引起眼內(nèi)多種結(jié)構(gòu)的病變。如，房角后退、前房或玻璃體積血、晶狀體脫位、脈絡(luò)膜破裂、黃斑裂孔以及鞏膜破裂等。有的有嚴(yán)重的眼后段損傷，可無或僅有輕微的前段損傷。
• 多發(fā)檢查： 角膜擦傷應(yīng)該做哪些檢查？ 以焦點(diǎn)光線（如手電筒光源等）斜照法即可發(fā)現(xiàn)角膜上皮缺損處。與此同時(shí)，應(yīng)注意尋找有無角膜或結(jié)膜異物。特別是結(jié)膜異物，不但具有與角膜擦傷相似的癥狀，且常為角膜擦傷的原因，如以斜照法未能發(fā)現(xiàn)上皮缺損，則可用熒光素染色法。方法是用20%熒光素鈉無菌溶液一滴，滴入結(jié)膜囊內(nèi)，囑病人閉眼5分鐘，然后稍停片刻，則病人淚液可將結(jié)膜囊內(nèi)的剩余染料沖去（如仍有較多的染料時(shí)，可用生理鹽水沖洗除去之），此時(shí)由于角膜上皮缺損處被染為綠色而容易發(fā)現(xiàn)。此外，由于熒光素的水溶液是綠膿桿菌的良好培養(yǎng)基，而易于被此種細(xì)菌所污染，致使角膜創(chuàng)面造成嚴(yán)重感染，因此，近來多用熒光素紙染色，即用一條消毒熒光素紙帶，滴一滴無菌鹽水，使其一端接觸瞼結(jié)膜即可。除此之外，若不用熒光素時(shí)，亦可借助投影法檢查出小的不明顯的擦傷。則以良好的焦點(diǎn)光源投照角膜，則可見上皮缺損區(qū)在虹膜表面有一投影出現(xiàn)，如改變投照角度時(shí)，則投影有相應(yīng)的反向移動(dòng)。若患者是在有眼科設(shè)備的醫(yī)院內(nèi)接觸檢查，當(dāng)然裂隙類顯微鏡的檢查更為方便。
• 治療方法： 角膜擦傷治療前的注意事項(xiàng) 單純的淺擦傷，治療效果良好。如僅只角膜上皮損或上皮層自前彈力層剝離，則大多可于12小時(shí)內(nèi)修復(fù)，范圍較大者則需時(shí)較久。但若處理不當(dāng)或發(fā)生感染等，則不僅使病程延長，且遺留不同程度的角膜混濁，治療方法是： 1、清潔結(jié)膜囊，如結(jié)膜囊有異物碎屑、粉塵、污物等，在第一次處理時(shí)即應(yīng)用無菌生理鹽水或氫氧化汞、氯化高汞高峰稀薄溶液沖洗清除之。 2、0.5%或1%慶大霉素溶液或0.25%～0.5%氯霉素溶液點(diǎn)眼，每日數(shù)次。必要時(shí)也可采用結(jié)膜下注射慶大霉素1～2萬u。 3、涂廣譜抗生素眼膏，如0.5%四環(huán)素或金霉素眼膏。 4、如擦傷面積較大，刺激癥狀嚴(yán)重者，可應(yīng)用弱散瞳劑，如2%后巴托品（homatropine）或乙酰環(huán)戊苯（cyclogyl）等，可減輕癥狀，減少繼發(fā)性虹膜睫狀體炎的影響。 5、傷眼包扎，涂入眼膏后，以無菌紗布覆蓋并加抵壓眼罩或抵壓繃帶。以便使之有輕微壓力，壓迫眼瞼使其不能隨另眼的眼瞼開閉活動(dòng)，并非向眼球施加較大壓力。這樣可減少眼瞼對角膜的磨擦，有利于角膜上皮的修復(fù)，抵壓包扎應(yīng)持續(xù)至癥狀消失后24小時(shí)，僅在向結(jié)膜囊內(nèi)滴藥時(shí)暫時(shí)除去包扎。一般只包扎傷眼即可，但如擦傷面積很大或遲遲不愈者，也可包扎雙眼。 6、不可用皮質(zhì)類固醇類藥物滴眼，也不可頻頻滴用表面麻醉劑或反復(fù)的以消毒防腐劑沖洗，以免延緩角膜上皮細(xì)胞的新生。 7、囑病人不可揉眼，不可用力瞬目，更不可用手帕等擦眼或拭淚。 8、滴用一切眼藥包括熒光素溶液或紙帶，沖洗結(jié)膜囊的溶液、敷料以及器械等，都必須嚴(yán)重?zé)o菌。 9、如疼痛加劇，或開始較輕，以后突然加劇，則應(yīng)立即進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)感染，則應(yīng)予以積極控制。 10、有時(shí)角膜淺層擦傷，在其上皮修復(fù)后，每隔數(shù)周或數(shù)月，患眼又突然出現(xiàn)疼痛、流淚和畏光等與擦傷時(shí)相似的刺激癥狀，多發(fā)生在早晨睡醒時(shí)，常于1～2日后癥狀逐漸緩解，但常反復(fù)發(fā)作，每次間隔數(shù)日至數(shù)月不等。檢查可見原擦傷處的角膜上皮復(fù)又脫落，缺損處熒光素可著色。此乃稱為反復(fù)性角膜糜爛（recwrrent corneal erosion），?？梢娪幸患?xì)絲狀物附著于角膜，此細(xì)絲乃脫離的角膜上皮或水腫的表層組織。此種情況常發(fā)生在角膜的銳利擦傷，可能系傷及角膜上皮層的基底膜，以致新生的上皮細(xì)胞不易形成牢固附著。其治療主要是局部滴用抗生素以預(yù)防感染，抵壓包扎，有時(shí)頗為有效。為防止復(fù)發(fā)，可于睡前涂眼膏于結(jié)膜囊內(nèi)，連續(xù)數(shù)星期。戴軟接觸鏡有時(shí)效果甚好。還可口服維生素C，每日4次，每次200mg，如已發(fā)生感染，則可按潰瘍性角膜炎治療，或以碘酊小心涂布感染處，如反復(fù)發(fā)作，各法治療無效時(shí)，可作板層角膜移植。 2、角膜切裂傷（incised wounds of the cornea）：角膜穿通性外傷將于眼球穿通傷部分?jǐn)⑹觥７谴┩ǖ慕悄で辛褌容^少見，其癥狀與角膜擦傷相似。所不同者，其損傷較深，愈合時(shí)間較長，愈合后均遺留瘢痕性角膜混濁，常使角膜表面原有的彎曲度改變而影響視力。 治療：除清潔傷口除去污物以及局部應(yīng)用抗生素防止感染外，還應(yīng)抵壓包扎，給止疼劑減輕患者的痛苦等，如裂傷較大深而且傷口哆開明顯或?qū)喜患颜撸M管并未穿通角膜的全層，亦應(yīng)考慮進(jìn)行妥善的縫合手術(shù)?？p合時(shí)一定要用細(xì)針細(xì)線，最好是使用帶有8—0單絲尼龍線的無損傷縫合針進(jìn)行縫合，創(chuàng)緣要仔細(xì)對好，結(jié)扎縫線時(shí)松緊要適當(dāng)，不可過松或太緊。 3、角膜異物（foreign bodies of the cornea）：細(xì)小異物碎屑停留于角膜表面或刺入角膜之中者即稱角膜異物，最常見的為機(jī)床濺出的金屬細(xì)屑、敲擊飛起的細(xì)小碎片、爆炸時(shí)的金屬或火藥微粒、煤屑、石屑、隨風(fēng)飛揚(yáng)的塵粒、谷殼、細(xì)刺等等。工廠工人的角膜異物以鐵屑最多。大多數(shù)角膜異物存留在角膜淺支或表面，但也有刺入角膜的深層者。至于異物的數(shù)目，可為一個(gè)、數(shù)個(gè)或數(shù)日眾多者不等。 因角膜表層富有感覺神經(jīng)末梢，以痛覺、觸覺極為敏感，因而患有角膜異物者，皆立即引起明顯刺激癥狀，如異物感、刺痛、流淚、結(jié)膜充血、眼瞼痙攣等等。淺層異物的刺激癥狀，往往較深層者更為明顯。 檢查所見：有的角膜異物明顯易見，以焦點(diǎn)光的斜照法即可看到異物之所在；有的則不易發(fā)現(xiàn)，須以裂隙燈檢查，特別是細(xì)小而透明的異物，必須仔細(xì)尋找方可，必要時(shí)，可滴以熒光素，則異物周圍的角膜著色而使異物容易發(fā)現(xiàn)。檢查時(shí)要注意異物位置的深淺，較深的異物可部分進(jìn)入前房。有的角膜異物，特別是爆炸傷所致者，?？捎趥?4～48小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)外傷性角膜內(nèi)皮壞，但數(shù)日后即消失。 含鐵的異物常引起角膜浸潤，異物存留1～2天后可在其周圍出現(xiàn)棕色的銹環(huán)。灼熱的異物可致其周圍的角膜組織燒傷或形成炭環(huán)。異物引起感染者，可致角膜潰瘍。 治療：經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)角膜異物后，應(yīng)盡快將其除去，方法是： （1）附著在角膜表面的異物，可用沖洗法除去，即以洗眼壺或沖洗器沖洗時(shí)的水流，沖至接近異物的球結(jié)膜上，則異物可被沖掉，這種方法，角膜損傷最小。 （2）異物雖在角膜表面，但沖洗法不能將其除去，則可滴1～2次表面麻醉劑，如1%的卡因溶液，以蘸有生理鹽水的濕棉簽，將異物輕輕擦去。 （3）嵌入角膜淺層的異物，如且端露出角膜表面，亦可試按上述方法，以濕棉簽擦去。 （4）如不露出角膜表面，或雖露出但嵌頓牢固，上述方法不能將其除去者，可在表面麻醉下，以異物針或細(xì)注射針頭將其剔除，剔異物時(shí)針尖應(yīng)朝向頭頂方向，以防病人躲避或突然閉瞼時(shí)眼球上轉(zhuǎn)而將針尖刺入太深。 （5）位于深層的異物，如為磁性，可無將淺層角膜切開，直達(dá)異物，然后以電磁鐵或恒磁鐵將其吸出；如為非磁性或用磁鐵不能吸出的磁性異物，則須先切一小的角膜瓣，進(jìn)行層間分離，掀起此瓣，露出異物，小心除去之，因角膜瓣較小，可不縫合，將角膜瓣復(fù)位后，加壓包扎患眼，雙眼包扎24～48小時(shí)。亦可以無損傷角膜針及10—0縫線縫合角膜瓣。深層角膜異物的處理要極小心，否則剔除時(shí)，可能將異物推向更深層，以致穿通角膜，墜入前房；或因房水流出，前房變淺或消失，異物或器械傷虹膜或晶體。 （6）如異物的一端已經(jīng)進(jìn)入前房者，應(yīng)先縮瞳然后自角膜緣切開角膜，以虹膜恢復(fù)器插入前房，由角膜后面托住異物，再由角膜外剔除之，或如上述方法切一角膜瓣，由瓣下除去異物。亦可在縮瞳后故意將異物墜入前房至虹膜表面，然后再按前房異物將其摘出。 （7）若為數(shù)日眾多的碎屑或粉塵狀異物，可將露出表面的較大的顆粒除去。以后隨異物逐漸前移至表面，再陸續(xù)將露出剔除。如碎屑極多，且刺激癥狀嚴(yán)重時(shí)，可作板層角膜移植術(shù)，或上皮刮除術(shù)，將淺層異物一并除去。 （8）剔除異物的操作必須在良好照明的條件下進(jìn)行。較小的異物物則須戴雙目放大鏡進(jìn)行操作。極小的異物則最好在裂隙燈或手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。深層異物，特別是須作角膜瓣者，應(yīng)在有裂隙光源的手術(shù)顯微鏡下施行手術(shù)。 （9）銹環(huán)可于異物剔除后，立即用異物鑿將其刮去。如于數(shù)日后再行刮除，則較易刮凈。去除銹環(huán)的化學(xué)方法，為局部應(yīng)用螯合劑去鐵敏（deforoxamine），以5%~10%的溶液或眼膏點(diǎn)眼，每日4～6次，此法可用于銹環(huán)未刮除干凈者。 碳環(huán)的除去較為容易，有時(shí)用細(xì)針頭即可一次將其完整的剔除，也可用異物鑿刮除之。 （10）注意事項(xiàng)：剔除異物的操作要極其準(zhǔn)確，以盡量減少角膜損傷。要嚴(yán)格遵守?zé)o菌要求，所用器械和一切藥品，包括熒光素、的卡因、生理鹽水、抗生素眼膏或眼藥水等，均應(yīng)保持無菌。常備的藥品應(yīng)定期更換，以免造成感染，特別是綠膿桿菌感染，更應(yīng)予以重視。 （11）后療法：異物除去后，涂入抗生素眼膏，單眼覆蓋無菌紗布抵壓包扎。每天交換敷料，直至痊愈。一般異物除去后，創(chuàng)口甚小，24小時(shí)內(nèi)角膜上皮即可修復(fù)。較大較深的傷面，則需是替罪羊久，如已發(fā)生感染，則按角膜潰瘍治療。 （12）角膜異物較淺者，除去異物后，多不遺留明顯的角膜混濁，但個(gè)別者可發(fā)生角膜白斑。異物較深者，雖及時(shí)將異物除去，也往往遺留一定的角膜混濁。這種混濁，如果位于瞳孔區(qū)，則嚴(yán)重影響視力，即或不位于角膜的中心部位，亦可由于瘢痕的收縮而造成角膜性屈光不正，如散光等，同樣也可造成視力的減退。
• 相關(guān)手術(shù)： 角膜擦傷容易與哪些疾病混淆？ 根據(jù)臨床即可診斷。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 角膜擦傷應(yīng)該如何預(yù)防？ 角膜擦傷和挫傷，如能妥善處理，一般預(yù)后都較好，但如繼發(fā)感染，角膜破裂并眼內(nèi)容物脫出者預(yù)后較差，嚴(yán)重影響視力。因此在診治過程中，嚴(yán)格按無菌操作，避免用手揉眼，更不可用未消毒的手帕或紙巾抹眼。

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