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藥物過敏
藥物過敏
就診指南
- 相關(guān)癥狀： 藥物過敏有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
【臨床表現(xiàn)】
由于藥物反應可累及到各個系統(tǒng)和器官，范圍廣，有全身的亦有局部的。本節(jié)只討論部分典型的藥疹和少數(shù)特殊類型的藥物反應。
(一)變應性藥疹 這是藥疹中種類最多且最常見的一種類型。根據(jù)其潛伏期、發(fā)生發(fā)展情況、皮疹表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸等，至少可分為10多個亞型，如固定性紅斑、猩紅熱樣紅斑、麻疹樣紅斑、蕁麻疹樣、多形紅斑樣、結(jié)節(jié)紅斑要、玫瑰糠疹樣、紫癜形及大皰性表皮壞死松解形等。它們具有下列一些共同點：①有一定潛伏期，一般為4～20日，平均7～8日，如已被致敏，再次用同樣藥物，常在24小時，平均7～8小時內(nèi)即可發(fā)病。最短者僅數(shù)分鐘，遲者亦不超過72小時;②多數(shù)起病突然，可先有畏寒、不適、發(fā)熱等前驅(qū)癥狀;③皮疹發(fā)生發(fā)展，除固定紅斑外，照例呈泛發(fā)性和對稱性分布;④常伴輕重不一的全身性反應，輕者可有不明顯，重者可頭痛、寒戰(zhàn)、高熱等;⑤病程有一定自限性，輕者在一周左右，重者亦不超過一月;⑥除在皰性表皮壞死松解形預后嚴重外，余均較好。以下分別介紹幾種有代表性的亞型。
1.固定性紅斑(固定疹) 是藥疹中最常見的一種，據(jù)統(tǒng)計占藥疹的22%～44%，本科909例藥疹中有318例為本形，占34.98%。常見的致病藥物為磺胺類(以長效磺胺占首位)、解熱鎮(zhèn)痛藥、四環(huán)素類及鎮(zhèn)靜水腫性斑片，圓形或橢圓形，邊緣清楚，重者斑上有一至數(shù)個水皰或大皰。紅斑數(shù)一至數(shù)片不等，分布不對稱。可發(fā)生在任何部位，常好發(fā)于口唇及外生殖器等皮膚粘膜交界處，常因磨擦引起糜爛。如復發(fā)，通常仍在原處發(fā)作，與前一次留下的色素斑完全或部分重疊，且常較前一次擴大、增多。皮損局部可伴瘙癢，皮損廣泛者間有不同程度的發(fā)熱。紅斑消退后常留下明日煌紫褐色色素斑，多年不退盡，具有診斷價值。少數(shù)不帶紫色的水腫性紅斑，則消退快，且可不留痕跡。個別病例可伴發(fā)多形紅斑樣、蕁麻疹樣或麻疹樣紅斑。
2.猩紅熱樣紅斑 皮疹發(fā)生突然，常伴以寒戰(zhàn)、發(fā)熱(38℃以上)、頭痛、全身不適等。皮疹開始為大、小片紅斑，從面頸、軀干、上肢向下肢發(fā)展，24小時即可遍布全身，分布對稱，呈水腫性、鮮紅色，壓之可退色。以后皮疹增多擴大，相互融合，可累及整個皮膚，酷似猩紅熱。但患者一般情況良好，而無猩紅熱的其他表現(xiàn)。皮疹發(fā)展至高潮后，紅腫漸消，繼以大片脫屑，體溫之后鱗屑即逐漸變薄變細變少，似糠秕狀，皮膚恢復正常，全病程不超過一個月，一般無內(nèi)臟損害。若皮疹象麻疹，則稱玫瑰糠疹形藥疹;余類推。
3.重癥多形紅斑(Stevens-Johnso syndrome) 此系嚴重的大皰性多形紅斑，除皮膚損害外，眼、口、外生殖器等出現(xiàn)嚴重的粘膜損害，有明顯糜、滲出。常伴寒戰(zhàn)、高熱。亦可并發(fā)支氣管炎、肺炎、胸腔積液及腎臟損害。眼損害可導致失明。罹患該型藥疹者兒童多見。但必須指出，本癥候群有時并非藥物所引起。
4.大皰性表皮壞死松解形藥疹 這是我們1958年在國內(nèi)首次見到的一種藥疹類型，臨床上比較少見，但相當嚴重。起病急，皮疹于2～3日內(nèi)遍及全身。初為鮮紅或紫紅色斑。有時起病時呈多形紅斑樣，以后增多擴大，融合成棕紅色大片。嚴重者粘膜同時累及，可謂體無完膚。大片上出現(xiàn)松弛性大皰，形成很多平行的 3～10cm長的皺褶，可以從一處推動到另一處。表皮極細薄，稍擦即破，顯示明顯的棘層松解現(xiàn)象。全身常伴40℃左右的高熱。重者可同時或先后累及胃、腸道、肝、腎、心、腦等臟器。曾見一例因本病死亡患者，其鼻飼管壁上密布脫落的粘膜。病程有一定自限性，皮疹常于2～4周后開始消退。如發(fā)生嚴重并發(fā)癥或某些重要臟器的嚴重受累，或因處理不當可于2周左右死亡。
血液白細胞總數(shù)多在10×109/L(10000/mm3)以上，中性粒細胞約80%，嗜酸閏細胞絕對計數(shù)為0或很低。重癥死亡病例病理解剖發(fā)現(xiàn)：①表皮顯著萎縮，棘層細胞只有1～2層甚至全消失，細胞間和細胞內(nèi)水腫，真皮充血水腫，有圍管小圓細胞浸潤，膠原纖維破碎變懷?？谇徽衬げ∽兣c皮膚相似。②淋巴結(jié)腫大，髓質(zhì)增生，內(nèi)皮粘膜增生腫大，皮質(zhì)濾泡萎縮。③肝切面黃紅相間，可見瘀血，和肝細胞變懷。鏡檢示腳步上葉中央嚴重瘀血，殘留肝細胞脂變、離解;肝實質(zhì)與匯管而分界不清，有的肝細胞邊界模糊不清，有的壞死溶解而被吸收。④腎切面腫脹，包膜外翻。鏡檢示血管充血，曲管濁腫，皮質(zhì)間質(zhì)內(nèi)有淋巴細胞、單核細胞為主形成的灶性浸潤。⑤腦灰質(zhì)神經(jīng)細胞呈各種變性，枕葉神經(jīng)細胞呈水樣變性、腫脹，間有衛(wèi)星細胞現(xiàn)象?；缀思靶∧z質(zhì)細胞灶樣增生。⑥心肌有間質(zhì)性水腫和彌漫性輕度不圓細胞浸潤。
大皰性表皮壞松解形藥疹與Lyell(1956年)報告的中毒性表皮壞死松解癥(toxic epidermal necrolysis)有不少相似這處，后者皮損似燙傷樣，不一定有大皰，局部疼痛明顯，無明顯內(nèi)臟損害，且常復發(fā)。但也有人認為二者可能是同一疾病。
(二)其他類型藥疹及藥物反應 病因尚未完全明確。類型較多，茲擇其要者分述如下：
1.全身剝脫性皮炎型 是藥疹中比較嚴重的類型之一，其嚴重性僅次于大皰性表皮壞死松解形藥疹，在未用皮質(zhì)類固醇年代，其病死率很高。由于引起此型藥疹的用藥劑量較大或療程較長，故可能在變應性反應基礎(chǔ)上合并有一定的毒性反應。
本型藥疹不常見，據(jù)我科不完全統(tǒng)計，1949～1958年的909例藥疹中占2.53%，1959～1975年418例住院藥疹中本型占7.9%。1983～1992年收治的104例重癥藥疹中本型藥疹有23例，占22%。由于病情嚴重，若不及時搶救?？蓪е滤劳?。
本癥的特點是潛伏期長，常在20～20日以上;病程長，一般至少在一個月以上。整個病程發(fā)展可分為4個階段：①前驅(qū)期，表現(xiàn)為短暫性皮疹，如局限于胸、腹或股部的對稱性紅斑，自覺瘙癢，或伴發(fā)熱，此為警告癥狀，若此時即停藥可能避免發(fā)病。②發(fā)疹期，可緩慢地逐漸從面部向下發(fā)展，或開始為急性發(fā)作，以后路以疹或快或慢地波及全身。在皮疹發(fā)作處于高潮時，全身皮膚鮮紅腫脹，面部水腫顯著，常有溢液結(jié)痂，伴畏寒與發(fā)熱。部分患者可出現(xiàn)肝、腎、心等內(nèi)臟損害。周圍血象白細胞總數(shù)多增高，一般在15×109～20×109/L(15000～20000/mm3)之間。③剝脫期，這是本癥的特征性表現(xiàn)。皮疹紅腫開始消退，繼而呈魚鱗狀至大片形脫屑，鱗屑晨可布滿床單、手如戴破手套，足如穿破襪子，并且反復脫落，持續(xù)可達一至數(shù)月之久。頭發(fā)、指(趾)甲亦常同時脫落。④ 恢復期，魚鱗狀脫屑變或糠秕狀，繼而逐漸消失，皮膚恢復正常。自應用皮質(zhì)類固醇后，病程可以顯著縮短，預后亦大大改觀。
2.短程銻劑皮炎型 這是50年代我國采用酒古酸銻鉀靜脈注射短程治療日本血吸蟲病時所見的一種輕型毒性皮炎。其特點為：①患病率高，一般在30% ～40%以上，有的可高達60%～70%;②潛伏期短，均在開始治療后2～3日內(nèi)發(fā)病;③均在銻劑用量達到0.3g后發(fā)疹;④夏季多見;⑤皮疹對稱分布于面、頸、手背和手指伸面，偶見于胸腹部，酷似痱子，密集而不融合，炎癥反應輕微，自覺微癢或燒灼感，個別有發(fā)熱等全身癥狀;⑥病程具自限性，即使不停藥，皮疹亦大多于3～5日內(nèi)自行消失，伴以糠秕樣脫屑;⑦再治偶有復發(fā)。未見任何并發(fā)癥和后遺癥。組織化學檢查發(fā)現(xiàn)皮疹與正常皮膚含銻量無甚差異(均約 2.5μg/dl)。組織病理似接觸性皮炎，無特異性。
3.乳頭狀增生型 多由于長期服用左碘、溴劑等引起。潛伏期常大一月左右。我們曾見2例，在全身紅斑形藥疹的基礎(chǔ)上出現(xiàn)散在分布，不甚規(guī)則，顯著高出皮面，約3～4cm，直徑的蕈樣乳頭狀增殖性肉芽腫，觸之相當堅實，主要發(fā)生于軀干部。對癥治療后逐漸消退，全程約3周。
4.紅斑狼瘡樣反應 自60年代初期發(fā)現(xiàn)肼屈嗪可以引起紅斑狼瘡樣反應后，迄今已知道有50多種藥物諸如青霉素、普魯卡因胺、異煙肼、對氨基水楊酸、保泰松、甲基硫氧嘧啶、利血平、滅滴靈及口服避孕藥物等，可引起這類反應。臨床上主要表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)痛、肌痛、多漿膜炎、肺部癥狀、發(fā)熱、肝脾和淋巴結(jié)腫大、肢端發(fā)紺和皮疹等。本癥與真正的紅斑狼瘡不同之處在于發(fā)熱、管型尿、血尿和氮質(zhì)嗪引起的，在癥狀消失后，實驗室陽性可持續(xù)存在數(shù)月以至數(shù)年。
5.真菌病型反應 由于大量抗生素、皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑的應用，常引起體內(nèi)環(huán)境平衡擾亂和菌群失調(diào)，出現(xiàn)真菌病例反應，表現(xiàn)為白念珠菌、?菌或皮膚癬菌感染，前兩者可有胃腸道、肺或其他內(nèi)臟感染，可同時累及多個臟器。生前應用免疫抑制劑者尸解中發(fā)現(xiàn)嚴重的全身性真菌感染并非少見。值得注意的是一部分患皮膚癬菌病者，由于上述藥物的應用，癬病皮損范圍變得更加廣泛，且不易治療，即使治愈亦易復發(fā)，造成癬病防治上的困難。
6.皮質(zhì)類固醇型反應 若激素應用的劑量較大，時間較久，?？梢鸲喾N不良反應，甚至招致死亡。它引起的副作用主要有：①繼發(fā)性細菌或真菌感染：最多見;②胃腸道：“類固醇潰瘍”，甚至并發(fā)出血、穿孔;③中樞神經(jīng)系統(tǒng)：欣快、易激動、頭暈、頭痛、失眠等;④心血管系統(tǒng)：心悸、血壓升高、血栓形成、心律不劑等;⑤內(nèi)分泌系統(tǒng)：柯興樣癥候群、骨質(zhì)疏松、糖尿癥、皮質(zhì)功能減退及兒童生長發(fā)育抑制等;⑥皮膚：痤瘡、多毛、毛細血管擴張、瘀斑、皮膚萎縮等;⑦眼：視力模糊、眼壓增高、白內(nèi)障及青光眼等。
近年來，隨著新藥大量涌現(xiàn)，80年代有人提出了“新藥疹”的概念，使人們對藥物反應有了進一步認識。幾乎所有新藥均可引起各種不同的藥物反應。β-內(nèi)酰胺類抗生素種類繁多，各種頭孢菌素類與青霉素類均可引起斑疹或斑丘類皮疹。細胞毒藥物可引起脫發(fā)、蕁麻疹、毒性青皮壞死、光敏性皮炎及口腔炎等?？癸L濕新藥的種類也較多，可引起光敏性皮炎、蕁麻疹、紫癜、斑丘疹及口腔炎。利福平、D-青毒胺及硫甲丙脯酸(captopril)可引起斑丘疹、蕁麻疹及紅斑性天皰瘡(落葉型)。β-阻滯劑如何普洛稱(心得舒，alprenolol)、氧烯洛爾(心得平，oxprenolol)、普萘洛爾(心得安， proproanolol)等長期應用后可出現(xiàn)銀屑病樣皮疹，部分患者伴掌跖角化過度，還可引起濕疹、苔蘚樣疹和其他類型性多毛癥，還可逆轉(zhuǎn)男性型脫發(fā)、也可引起Stevens-Johnson綜合征。
【診斷】
鑒于藥物反應范圍廣泛，表現(xiàn)復雜，且多于特異性，要確定診斷有時比較困難。對于藥疹的診斷，目前仍以臨床病史為主要依據(jù)，再結(jié)合皮疹表現(xiàn)和實驗室檢查，并除外其他疾病的可能性，進行綜合分析判斷。
實驗室檢查方面，發(fā)皮膚劃痕、皮內(nèi)試驗常以檢測患者對青霉素或碘化物有無敏感性，對防止過敏性休克反應有一定價值，但對預防藥疹的發(fā)生意義不大。體外試驗以淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗及放射變應原吸附試驗(radioallergosorbernt test,RAST)等已用于致敏原的檢測，但僅對部分藥物可靠，在有條件情況下可采用，有一定參考價值。
- 發(fā)病部位： 全身
- 相關(guān)疾病： 藥物過敏可以并發(fā)哪些疾??？
嚴重的藥物過敏反應可引起全身性損害，如過敏性休克、血細胞減少、溶血性貧血、粒細胞減少：呼吸系統(tǒng)癥狀如鼻炎、哮喘、肺泡炎、肺纖維化等;消化系統(tǒng)癥狀如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等;肝損害如黃疸、膽汁淤滯，肝壞死等;腎損害如血尿、蛋白年、腎功能衰竭等;神經(jīng)系統(tǒng)損害如頭痛、癲癇、腦炎等。
- 多發(fā)檢查： 藥物過敏應該做哪些檢查？
實驗室檢查方面，發(fā)皮膚劃痕、皮內(nèi)試驗常以檢測患者對青霉素或碘化物有無敏感性，對防止過敏性休克反應有一定價值，但對預防藥疹的發(fā)生意義不大。體外試驗以淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗及放射變應原吸附試驗(radioallergosorbernt test,RAST)等已用于致敏原的檢測，但僅對部分藥物可靠，在有條件情況下可采用，有一定參考價值。
- 治療方法： 藥物過敏治療前的注意事項
【治療措施】
(一)去除病因 停用一切可疑的致病藥物是必須首先采取的步驟，切忌在已經(jīng)出現(xiàn)藥物反應的先兆表現(xiàn)時做手腳未斷然停藥的作法。
(二)支持療法 給患者以有利的條件，避免不利因素，以期順利地渡過其自限性的病程，如臥床休息、飲食富于營養(yǎng)，保持適宜冷暖環(huán)境，預防繼發(fā)感染等。
(三)加強排泄 酌情采用瀉劑、利尿劑，以期促進體內(nèi)藥物的排出。
(四)藥物治療 需根據(jù)病情輕重采取不同措施。
1.輕癥病例 ①抗組胺藥物1～2種口服;②維生素C 1g靜注，日1次;③10%葡萄糖酸鈣或10%硫代硫酸鈉10ml靜注，日1～2日;④局部外搽含有樟腦或薄荷的爐甘石洗劑、振蕩洗劑或撲粉，一日多次，以止癢、散熱、消炎、，一般一周左右可痊愈。
2.病情稍重的病例 指皮疹比較廣泛，且伴發(fā)熱者。①臥床休息;②涂上述藥物;③強的松每日20～30mg，分3～4次口服，一般2周左右可完全恢復。
3.嚴重病例 包括重癥多形紅斑、大皰性表皮壞死松解形和全身剝脫性皮炎型藥疹。應立即采取下列措施：
⑴皮質(zhì)類固醇：氫化可的松300～500mg，維生素C3g，10%氯化鉀20～30ml加入5～10%葡萄糖液1000～2000ml緩慢滴注，日1 次，宜保持24小時連續(xù)滴注，待體溫恢復正常皮疹大部分消退及血象正常時，可逐漸遞減激素用量直至改用相當量的強的松或地塞米松口服。如皮疹消退，全身情況進一步好轉(zhuǎn)，再逐步減少激素口服量，原則是每次減量為當時日量的1/6～1/10，每減一次，需觀察3～5日，隨時注意減量中的反跳現(xiàn)象。在處理重癥藥疹中存在的問題往往是出在激素的用量或用法不當方面，如開始劑量太小或以后減量太快。
⑵抗組胺藥物：選用二種同時口服。
⑶輸新鮮血液輸血漿：每次200～400ml，每周2～3次，一般4～5次即可。
⑷抗生素：選用適當抗生素以預防感染，但必須慎重，因嚴重藥疹患者，常處于高度過敏狀態(tài)，不但容易發(fā)生藥物的交叉過敏，而且可能出現(xiàn)多原性敏感，即對與原來致敏藥物在結(jié)構(gòu)上完全無關(guān)的藥物產(chǎn)生過敏，引起新的藥疹。
⑸局部治療：在重癥藥疹患者，對皮膚及粘膜損害的局部治療和護理非常重要，往往成為治療成敗的關(guān)鍵。早期急性階段，皮損可用大量撲粉或爐甘石洗劑，以保護皮膚和消炎、消腫。如有滲液，可用生理鹽水或3%硼酸溶液濕敷，每日更換4～6次，待干燥后改用0.5%新霉素、3%糖餾油糊劑，每日1～2次。
眼結(jié)膜及角膜常受累，必須及時處理，可用生理鹽水或3%硼酸不沖洗，清除分泌物，滴醋酸去炎松或氫化可的松眼液，每3～4小時一次，每晚擦硼酸或氫化可的松眼膏，以防角膜剝脫導致失明及結(jié)膜粘連?？谇患按讲空衬p害常妨礙進食，可用復方硼砂液含漱，日數(shù)次，外搽粘膜潰瘍膏或珠黃散、錫類散等。對無法進食者可用鼻飼。
⑹如伴發(fā)心、肺、肝、腎及腦等臟器損害以及造血機能障礙等需及時作用應處理。
⑺密切注意水與電解質(zhì)的平衡;并酌情給予三磷酸腺苷、輔酶A、肌苷及維生素B6等藥物。
- 相關(guān)手術(shù)： 藥物過敏容易與哪些疾病混淆？
主要是各種藥物間的過敏鑒別診斷：鑒于藥物反應范圍廣泛，表現(xiàn)復雜，且多于特異性，要確定診斷有時比較困難。對于藥疹的診斷，目前仍以臨床病史為主要依據(jù)，再結(jié)合皮疹表現(xiàn)和實驗室檢查，并除外其他疾病的可能性，進行綜合分析判斷。
- 是否傳染： 否
- 預防： 藥物過敏應該如何預防？
預防：
由于藥物反應發(fā)病率高，危害性大，嚴重者可致死亡，故重視預防有重要的意義，如醫(yī)生不隨便給藥，病人不濫用藥，藥物反應是可以大大減少的。
1.在用藥前，首先明確診斷，不要在病情未搞清前，采用多種藥物圍攻，以為總有一種藥物會產(chǎn)生效用，這樣易出現(xiàn)不必要的藥物反應。
2.對所用藥物的成分、性能、適應證、禁忌證、副作用、配伍禁忌等應全面熟習掌握，做到不濫用、錯用、多用藥物。
3.用藥前應詳細詢問患者有無藥物過敏史，特別是對有過敏性體質(zhì)者更不可忽視。對有過藥物過敏反應者，應注意交叉敏感或多源笥敏感反應的發(fā)生。
4.用藥應有計劃性，劑量不宜過大，種類不宜過多，時間不宜過久，并定期觀察，特別是應用有一定毒性的藥物，如免疫抑制劑、抗癌藥物等，更應嚴密觀察，經(jīng)常檢查血象等。
5.某些器官有功能障礙時，常對某些藥物不能耐受，如患腎病者需慎用重金屬藥物。
6.在用藥期間應注意一些警告癥狀或不耐受現(xiàn)象，如皮膚瘙癢、紅斑或發(fā)熱等，一旦出現(xiàn)應考慮立即停藥。
7.凡已發(fā)生過敏性藥物反應者，都應發(fā)給藥物禁忌卡，注明致敏藥物名稱及反應類型，以供復診時參考。
8.國家醫(yī)藥管理部門必須加強藥政管理。藥品在出廠投放市場前，必須經(jīng)過嚴格的檢查，把好的藥品質(zhì)量關(guān)。
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