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傷寒

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 傷寒有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 傷寒可依據(jù)流行病學(xué)資料，臨床經(jīng)過及免疫學(xué)檢查結(jié)果作出臨床診斷，但確診傷寒則以檢出致病菌為依據(jù)。潛伏期為5～21天。潛伏期長短與感染菌量有關(guān)。 1.臨床表現(xiàn) 典型傷寒的自然病程約為4周，可分為4期。 (1)初期：相當(dāng)于病程第1周。起病大多緩慢。發(fā)熱是最早出現(xiàn)的癥狀，常伴全身不適，乏力，食欲減退，頭痛，腹部不適等。病情逐漸加重，體溫呈階梯形上升，可在5～7天內(nèi)達到39～40℃。發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)，出汗不多。于本期末常已能觸及腫大的脾臟與肝臟。 (2)極期：病程的第2～3周。常伴有傷寒的典型表現(xiàn)，腸出血與腸穿孔等并發(fā)癥亦較多在本期發(fā)生。本期內(nèi)疾病表現(xiàn)已充分顯示。 ①高熱：稽留熱為典型的熱型，少數(shù)可呈弛張型或不規(guī)則熱型。高熱常持續(xù)2周左右，高峰可達39～40℃，亦有超過40℃者。 ②消化道癥狀：食欲缺乏，腹脹，腹部不適或有隱痛，以右下腹為明顯，亦可有輕壓痛。多呈便秘，少數(shù)可有腹瀉表現(xiàn)。 ③神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀：一般與病情之輕重密切相關(guān)?；颊咛撊?、精神恍惚、表情淡漠、呆滯、反應(yīng)遲鈍、聽力減退。嚴(yán)重者可出現(xiàn)譫妄、昏迷。亦可呈現(xiàn)虛性腦膜炎表現(xiàn)。這些表現(xiàn)均與嚴(yán)重毒血癥狀有關(guān)，隨著體溫下降，病情亦逐步減輕與恢復(fù)。 ④循環(huán)系統(tǒng)癥狀：常有相對緩脈(脈搏加快與體溫上升不相稱)或重脈。如并發(fā)心肌炎，則相對緩脈不明顯。 ⑤肝脾腫大：本期?？捎|及腫大的脾臟、質(zhì)軟，有輕壓痛。亦可發(fā)現(xiàn)肝大、質(zhì)軟，有壓痛。肝脾腫大通常為輕度，隨病情恢復(fù)逐漸回復(fù)正常。如并發(fā)明顯的中毒性肝炎時，可見黃疸，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶上升等肝功能異常。 ⑥皮疹：病程第7～12天，部分患者出現(xiàn)皮膚淡紅色的小斑丘疹(玫瑰疹)。直徑約為2～4mm，壓之退色，略略高出皮面。為數(shù)不多，一般在10個左右，分批出現(xiàn)，分布以胸腹部為多，亦可見于背部與四肢。大多維持2～4天后消退。此外，出汗較多的患者可見水晶型汗疹(白痱)。 (3)緩解期：病程第3～4周。體溫開始波動，并逐漸下降。患者仍覺虛弱，食欲開始恢復(fù)，腹脹減輕。腫大的脾臟回縮，壓痛減退。本期仍有可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，包括腸出血、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥仍可發(fā)生。 (4)恢復(fù)期：病程第5周。體溫回復(fù)正常，食欲好轉(zhuǎn)，癥狀及體征均回復(fù)正常。通常需1個月左右才完全康復(fù)。 上述經(jīng)過是典型傷寒的自然病程(圖1)。由于患者的免疫狀態(tài)、入侵菌株毒力、數(shù)量、治療措施是否及時與適當(dāng)、并發(fā)癥的發(fā)生，以及是否原有慢性疾患等因素影響，臨床表現(xiàn)輕重不一。 2.臨床類型 除典型過程外，本病又可有下列各型。 (1)輕型：發(fā)熱在38℃左右，全身毒血癥狀輕，病程短，1～3周即可恢復(fù)。癥狀不多，缺乏典型傷寒表現(xiàn)，易致誤診和漏診。兒童病例不少見，亦可見于病前曾接受過傷寒菌苗預(yù)防接種者，或發(fā)病早期已應(yīng)用有效抗菌藥物治療者。 (2)暴發(fā)型(重型)：起病急，毒血癥狀嚴(yán)重，病情兇險，發(fā)展快。畏寒，高熱或過高熱，腹痛，腹瀉，休克，中毒性腦病，中毒性心肌炎，中毒性肝炎，中毒性鼓腸。亦可并發(fā)DIC等。如能早期診斷，及時治療搶救，仍有可能治愈。 (3)遷延型：起病初始表現(xiàn)與普通型(典型)相同，由于機體免疫力低下，發(fā)熱持續(xù)不退，可達數(shù)月之久，弛張或間歇熱型，肝脾腫大亦較顯著。伴有慢性血吸蟲病的傷寒病者常有此型的表現(xiàn)。這種患者的抗菌藥物治療不甚滿意，有時需配合抗血吸蟲病治療才能控制病情。 (4)逍遙型：全身毒血癥狀輕，病人常照常生活、工作，不察覺患病。部分患者則可突然發(fā)生腸出血或腸穿孔而就醫(yī)。 (5)頓挫型：起病較急，近似典型傷寒表現(xiàn)，但在1周左右發(fā)熱等癥狀迅速消退而痊愈。 (6)小兒傷寒：小兒傷寒的臨床過程表現(xiàn)不典型，年齡越小越不典型;年齡越大，則越接近成人的疾病表現(xiàn)。嬰幼兒傷寒，起病急，病情重。嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀常見，常出現(xiàn)不規(guī)則高熱，伴驚厥，脈快。玫瑰疹較少見。外周血象白細胞數(shù)增高。常伴發(fā)支氣管炎或肺炎。學(xué)齡兒童則多屬輕型或頓挫型，與成人表現(xiàn)近似。病情較輕，病程較短，相對緩脈少見，白細胞數(shù)不減少。腸道病變亦較輕，腸出血與腸穿孔并發(fā)癥也較少。 (7)老年傷寒：癥狀亦不典型，發(fā)熱不高，虛弱明顯。易并發(fā)支氣管肺炎與心功能不全。持續(xù)的胃腸功能紊亂，記憶力減退。病程遷延，恢復(fù)緩慢，病死率較高。 3.復(fù)發(fā)與再燃 (1)復(fù)發(fā)：本病易有復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率一般為10%左右。早年應(yīng)用氯霉素作為特效治療，復(fù)發(fā)率曾報告上升達20%。患者在熱退后1～3周，臨床癥狀再次出現(xiàn)，但常較輕(偶有較初發(fā)嚴(yán)重者)，病程約1～3周，血培養(yǎng)可再獲陽性結(jié)果。復(fù)發(fā)多為1次，2次者少見，偶有復(fù)發(fā)3～4次或以上者。復(fù)發(fā)的原因與機體免疫功能低下有關(guān)，潛伏在體內(nèi)病灶巨噬細胞內(nèi)的傷寒桿菌重新繁殖，并入侵血循環(huán)，再次引起菌血癥而致。復(fù)發(fā)多見于抗菌治療不充分的患者。 (2)再燃：在病程的2～3周左右，體溫開始波動下降的過程，尚未達正常，持續(xù)5～7天，發(fā)熱又回復(fù)上升。再燃時癥狀可稍明顯，血培養(yǎng)可再次陽性。再燃的機制與復(fù)發(fā)相似。
• 發(fā)病部位： 全身
• 相關(guān)疾?。?/span> 傷寒可以并發(fā)哪些疾??？ 傷寒的并發(fā)癥復(fù)雜多樣，發(fā)生率不一。同一患者可同時或先后出現(xiàn)多種并發(fā)癥。 1.腸出血 為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率約2.4%～15%，多見于病程第2～3周，從大便隱血至大量血便。少量出血可無癥狀或僅有輕度頭暈，脈快;大量出血時熱度驟降，脈搏細速，體溫與脈搏曲線呈交叉現(xiàn)象，并有頭暈、面色蒼白、煩躁、冷汗、血壓下降等休克表現(xiàn)。有腹瀉者并發(fā)腸出血機會較多。病程中活動過多，飲食成分不當(dāng)，過于粗糙，過量飲食，排便時用力過度以及不適當(dāng)?shù)闹委熜怨嗄c等均可成為腸出血誘因。 2.腸穿孔 為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約1.4%～4%，多見于病程第2～3周。腸穿孔常發(fā)生于回腸末段，但亦可見于結(jié)腸或其他腸段;穿孔數(shù)目大多為一個，少數(shù)為1～2個，也有報告多達13個者。腸穿孔的表現(xiàn)為突然右下腹劇痛，伴有惡心、嘔吐、冷汗、脈細速、呼吸促、體溫與血壓下降(休克期)，經(jīng)1～2h后腹痛及其他癥狀暫緩解(平靜期)。不久體溫又迅速上升并出現(xiàn)腹膜炎征象，表現(xiàn)為腹脹，持續(xù)性腹痛，腹壁緊張，廣泛壓痛及反跳痛，腸鳴音減弱至消失，腹腔內(nèi)有游離液體。X線檢查膈下有游離氣體，白細胞數(shù)較原先增高伴核左移(腹膜炎期)。腸穿孔的誘因大致與腸出血相同，有的病例并發(fā)腸出血的同時發(fā)生腸穿孔。 3.中毒性心肌炎 發(fā)生率3.5%～5%，常見于病程第2～3周伴有嚴(yán)重毒血癥者。臨床特征為心率加快，第一心音減弱，心律不齊，期前收縮，舒張期奔馬律，血壓偏低，心電圖顯示P-R間期延長、T波改變、S-T段偏移等。這些癥狀、體征及心電圖改變一般隨著病情好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常。 4.中毒性肝炎 發(fā)生率約10%～68.5%(多數(shù)在40%～50%)，常見于病程第1～3周。主要特征為肝大，可伴有壓痛，轉(zhuǎn)氨酶活性輕度升高，甚至出現(xiàn)輕度黃疸。臨床上容易與病毒性肝炎相混淆。隨著病情好轉(zhuǎn)，肝大及肝功能可較快恢復(fù)正常。僅偶爾可出現(xiàn)肝衰竭危及生命。 5.支氣管炎及肺炎 支氣管炎多見于發(fā)病初期;肺炎(支氣管肺炎或大葉性肺炎)則常發(fā)生于極期及病程后期，多為繼發(fā)感染，極少由傷寒桿菌引起。毒血癥嚴(yán)重者可有呼吸急促、脈速及發(fā)紺，咳嗽卻不明顯，體檢可發(fā)現(xiàn)肺部?音和(或)肺實變征。 6.急型膽囊炎 約占0.6%～3%。其特征為發(fā)熱，右上腹痛及壓痛，常有嘔吐，可出現(xiàn)黃疸，白細胞數(shù)較原先增高。傷寒并發(fā)膽囊炎后有助于膽石形成，易導(dǎo)致帶菌狀態(tài)。亦有認為原有慢性膽囊炎、膽石癥的患者易于產(chǎn)生傷寒帶菌狀態(tài)。 7.溶血性尿毒癥綜合征 國外報道的發(fā)病數(shù)有高達12.5%～13.9%，國內(nèi)亦有本征報道。一般見于病程第1～3周，約半數(shù)發(fā)生于第1周。主要表現(xiàn)為溶血性貧血和腎衰竭，并有纖維蛋白降解產(chǎn)物增加、血小板減少及紅細胞碎裂現(xiàn)象。此征可能由于傷寒桿菌內(nèi)毒素誘使腎小球微血管內(nèi)凝血所致。 8.溶血性貧血 傷寒可并發(fā)急性血管內(nèi)溶血，表現(xiàn)為急進性貧血、網(wǎng)織紅細胞增多、白細胞數(shù)增高伴核左移，部分病例有血紅蛋白尿，少數(shù)出現(xiàn)黃疸，也可發(fā)生尿毒癥?；颊叽蠖及橛屑t細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺陷，少數(shù)則合并血紅蛋白病，溶血的發(fā)生常與傷寒感染本身和(或)氯霉素應(yīng)用有關(guān)。 9.DIC 國外報道一些傷寒患者在病程中可出現(xiàn)血小板減少、凝血酶原減少及低纖維蛋白原血癥，符合DIC的實驗室所見。隨著病情好轉(zhuǎn)，這些凝血障礙?？赏耆謴?fù)正常。傷寒并發(fā)DIC偶可表現(xiàn)為嚴(yán)重全身廣泛出血，若不及時治療可危及生命。 10.精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病 大多見于發(fā)熱期，也可出現(xiàn)于發(fā)熱前或熱退后。有的患者表現(xiàn)為感染性精神病，有不同程度的意識障礙，伴有錯覺、幻覺以及情緒、行為失常。有的則表現(xiàn)為中毒性腦病，除精神、意識障礙外，還伴有強直性痙攣、偏癱、腦神經(jīng)麻痹、病理反射陽性及帕金森綜合征。個別可發(fā)生急性多發(fā)性神經(jīng)根炎、球后視神經(jīng)炎等。傷寒并發(fā)虛性腦膜炎約占傷寒病例的5%～8%，但傷寒桿菌腦膜炎則極少見(0.1%～0.2%)。傷寒并發(fā)精神神經(jīng)疾病一般隨著傷寒病情好轉(zhuǎn)，常在短期內(nèi)恢復(fù)。有報道傷寒可并發(fā)急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis)。發(fā)病原理可能與其他原因所致感染后腦炎相似。
• 多發(fā)檢查： 傷寒應(yīng)該做哪些檢查？ (一)常規(guī)檢查 包括血象、尿和糞的檢查。血象：白細胞總數(shù)常減低，約(3～5)×10^9/L。分類計數(shù)見中性粒細胞減少伴核左移，淋巴、單核細胞相對增多。嗜酸性粒細胞減少或消失。如分類計數(shù)嗜酸性粒細胞超過2%或絕對計數(shù)高于0.04×10^9/L，又無合并寄生蟲病(血吸蟲病、鉤蟲病等)，則傷寒的診斷應(yīng)十分慎重。進入恢復(fù)期后，白細胞總數(shù)逐漸回復(fù)正常，嗜酸性粒細胞又再度出現(xiàn)。當(dāng)本病復(fù)發(fā)時，嗜酸性粒細胞再次減少或消失，對疾病進程有一定提示作用。紅細胞及血紅蛋白一般無大改變。嚴(yán)重患者病程較長，或并發(fā)腸出血時，可出現(xiàn)貧血表現(xiàn)。如疑有急性血管內(nèi)溶血、溶血性尿毒癥綜合征或DIC等，應(yīng)作相應(yīng)的特殊檢查。 尿：高熱患者可有輕度蛋白尿，偶爾見到少許管型。 糞：在腸出血情況下，可有糞便潛血或血便。 (二)細菌學(xué)檢查 ①血培養(yǎng)是確診的論據(jù)，病程早期即可陽性，第7～10病日陽性率可達90%，第三周降為30%～40%，第四周時常陰性;②骨髓培養(yǎng)陽性率較血培養(yǎng)高，尤適合于已用抗菌素藥物治療，血培養(yǎng)陰性者;③糞便培養(yǎng)，從潛伏期起便可獲陽性，第3～4周可高達80%，病后6周陽性率迅速下降，3%患者排菌可超過一年;④尿培養(yǎng)：病程后期陽性率可達25%，但應(yīng)避免糞便污染;⑤玫瑰疹的刮取物或活檢切片也可獲陽性培養(yǎng)。 (三)免疫學(xué)檢查 1.肥達氏試驗 傷寒血清凝集試驗即肥達反應(yīng)陽性者對傷寒，副傷寒有輔助診斷價值。檢查中所用的抗原有傷寒桿菌菌體(O)抗原，鞭毛(H)抗原，副傷寒甲，乙，丙鞭毛抗原共5種，目的在于用凝集法測定病人血清中各種抗體的凝集效價。病程第1周陽性反應(yīng)不多，一般從第2周開始陽性率逐漸增高，至第4周可達90%，病愈后陽性反應(yīng)可持續(xù)數(shù)月之久。有少數(shù)病人抗體很遲才升高，甚至整個病程抗體效價很低(14.4%)或陰性(7.8%～10%)，故不能據(jù)此而排除本病。 Widal試驗已沿用近100年，60年代曾有人對其特異性提出異議，認為其結(jié)果存在著混亂模糊的情況，非傷寒發(fā)熱性疾病Widals試驗也呈陽性結(jié)果，如各種急性感染，腫瘤，結(jié)締組織病性疾病，慢性潰瘍性結(jié)腸炎，均可出現(xiàn)陽性結(jié)果。Perlnan等認為無菌的結(jié)腸細胞和腸桿菌可能有共同的抗原，結(jié)腸粘膜損害所產(chǎn)生的抗結(jié)腸抗體與沙門菌菌體抗原起交叉反應(yīng)，因此對肥達氏反應(yīng)結(jié)果的判定宜審慎，必須密切結(jié)合臨床資料，還應(yīng)強調(diào)恢復(fù)期血清抗體效價的對比，有人提出應(yīng)用流行菌株抗原與國際菌株相比，陽性率可提高，建議用當(dāng)?shù)亓餍芯耆〈鷩H標(biāo)準(zhǔn)菌株，以提高流行區(qū)域傷寒診斷的陽性率。 2.其他免疫學(xué)檢查 (1)被動血凝試驗(PHA)：用傷寒桿菌菌體抗原致敏紅細胞，使之與被檢血清反應(yīng)，根據(jù)紅細胞凝集狀況判斷有無傷寒特異性抗體存在，國內(nèi)外報道陽性率90%～98.35%，假陽性率5%左右。鮑行豪等曾報道LSP-PHA對傷寒血培養(yǎng)患者的檢出率為89.66%，早期病人90.02%，臨床確診者為82.5%，且主要檢測的是特異IgM抗體，故可用于早期診斷。 (2)對流免疫電泳(CIE)：本方法可用于血清中可溶性傷寒抗原或抗體的檢測，操作簡便，便于基層推廣，特異性較高;但敏感性較低，不同作者報道為24%～92%，主要受采集血清時間的影響，發(fā)病初期最易測出，故可用于傷寒的早期診斷。 (3)協(xié)同凝集試驗(COA)：利用金葡菌的葡萄球菌A蛋白(SPA)可與抗體IgG的Fc段結(jié)合的原理，先用傷寒抗體致敏帶有SPA的金葡菌，然后與抗原發(fā)生反應(yīng)，本試驗的陽性率在81%～92.5%，特異性為94%～98%，一般來說，其敏感性高于CIE，而特異性較CIE差。 (4)免疫熒光試驗(IFT)：Doshi等用傷寒桿菌菌體Vi懸液作抗原進行間接免疫熒光抗體檢測，140例血培養(yǎng)陽性的傷寒患者134例(95.7%)陽性;394例對照者僅4例(1%)假陽性，目前有關(guān)本法的報道尚少，傷寒疫苗預(yù)防接種和其它沙門氏菌感染是否會影響本試驗特異性，尚需進一步研究。 (5)酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)：ELISA的基本原理是用酶促反應(yīng)的放大作用來顯示初級免疫學(xué)反應(yīng)，既可檢測抗原，又可檢測抗體，用ELISA法檢測傷寒患者Vi抗原，靈敏性達1ng/ml，高于CoA法9100ng/ml，并可檢測到1∶1024稀釋后尿液中的Vi抗原。國內(nèi)、外用ELISA檢測過臨床標(biāo)本中的Vi抗原，V9抗原，LPS，H抗原等，敏感性在62.5%～93.1%，因檢測抗原的不同而異，多數(shù)在80%以上。杭州鮑行豪等應(yīng)用ELISA同時檢測IgM和IgG抗體，LPS-IgM-ELISA的敏感性為91.38%，特異性為99.02%，LPS-IgG-ELISA分別為93.1%和98.02%，在傷寒的血清免疫學(xué)診斷方法中，ELISA方法簡便，快速，敏感，特異性高，是公認較好的一種診斷方法。 (四)分子生物學(xué)診斷方法 1.DNA探針(DNA Probe) DNA探針是用DNA制備的診斷試劑，用于檢測或鑒定特定的細菌，方法是用一段已標(biāo)記的特定的DNA片段(探針)與標(biāo)本中已變性的細菌DNA雜交，通過測定是否發(fā)生雜交反應(yīng)來達到檢測目的，由于此探針是以細菌專有的特異性基因片斷制備，故特異性很高。用DNA探針對培養(yǎng)所得的傷寒桿菌進行檢測，敏感性需標(biāo)本中達1000個細菌才能檢出。DNA Probe的特異性高而敏感性低，一般用于菌種鑒定及分離。 2.聚合酶鏈反應(yīng)(PCR) PCR方法是80年代中后期發(fā)展起來的一種分子生物學(xué)方法，它能在數(shù)小時內(nèi)在體外將目標(biāo)基因或DNA片段擴增到數(shù)百萬倍，檢出率較DNA探針高100～10000倍，國外Jae HS等用PCR方法擴增傷寒的鞭毛抗原編碼基因，敏感度能檢出10個傷寒菌，特異性為100%，PCR方法因其高度敏感，易出現(xiàn)產(chǎn)物污染，所以控制PCR方法的假陽性及假陰性，是提高準(zhǔn)確度的關(guān)鍵。
• 治療方法： 傷寒治療前的注意事項 預(yù)防：重點是加強飲食，飲水衛(wèi)生和糞便管理，切斷傳播途徑。病人和帶菌者按腸道傳染病隔離，直至停藥后一周，每周作糞培養(yǎng)，連續(xù)兩次陰性為止。沿用已久的死菌疫苗保護作用不理想，口服減毒菌苗在試用中。 本病的預(yù)防應(yīng)采取切斷傳播途徑為重點的綜合性預(yù)防措施，因地制宜。 1.控制傳染源 及早隔離、治療患者。隔離期應(yīng)至臨床癥狀消失，體溫恢復(fù)正常后15天為止。亦可進行糞便培養(yǎng)檢查，1次/5～7天，連續(xù)2次均為陰性者可解除隔離?；颊叩拇笮”?、便器、食具、衣物、生活用品均須作適當(dāng)?shù)南咎幚?。慢性帶菌者的管理?yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。飲食、保育、供水等行業(yè)從業(yè)人員應(yīng)定期檢查，及早發(fā)現(xiàn)帶菌者。慢性帶菌者應(yīng)調(diào)離上述工作崗位，進行治療，定期接受監(jiān)督管理。密切接觸者要進行醫(yī)學(xué)觀察23天。有發(fā)熱的可疑傷寒患者，應(yīng)及早隔離治療。 2.切斷傳播途徑 為預(yù)防本病的關(guān)鍵性措施。做好衛(wèi)生宣教，搞好糞便、水源和飲食衛(wèi)生管理，消滅蒼蠅。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，飯前與便后洗手，不吃不潔食物，不飲用生水、生奶等。改善給水衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行水的衛(wèi)生監(jiān)督，是控制傷寒流行的最重要環(huán)節(jié)。傷寒的水型流行在許多地區(qū)占最重要位置，給水衛(wèi)生改善后，發(fā)病率可明顯下降。 3.保護易感者 傷寒預(yù)防接種對易感人群能夠起一定的保護作用。傷寒，副傷寒甲、乙三聯(lián)菌苗預(yù)防效果尚不夠理想，反應(yīng)也較大，不作為常規(guī)免疫預(yù)防應(yīng)用。在暴發(fā)流行區(qū)應(yīng)急免疫問題上意見不一，對控制流行可能有一定作用。Ty21a株口服減毒活疫苗，1989年美國已批準(zhǔn)應(yīng)用，不良反應(yīng)較少，有一定的保護作用。
• 相關(guān)手術(shù)： 傷寒容易與哪些疾病混淆？ 傷寒病早期(第1周以內(nèi))，特征性表現(xiàn)尚未顯露，應(yīng)與下列疾病相鑒別： 1.病毒感染 上呼吸道病毒感染亦可有持續(xù)發(fā)熱、頭痛、白細胞數(shù)減少，與早期傷寒相似。但此類患者起病較急，多伴有上呼吸道癥狀，常無緩脈、無脾腫大或玫瑰疹，血液等細菌培養(yǎng)及血清肥達氏反應(yīng)均為陰性，一般病程較短，不用抗菌素也可自愈。 2.瘧疾 各型瘧疾尤其惡性瘧疾易與傷寒相混淆，但瘧疾每天體溫波動較大，發(fā)熱前伴畏寒或寒戰(zhàn)，熱退時多汗，脾較大質(zhì)稍硬，貧血較明顯，外周血及骨髓涂片可發(fā)現(xiàn)瘧原蟲。用有效抗瘧藥治療迅速退熱，抗生素治療無效。 3.鉤端螺旋體病 本病的流感傷寒型在夏秋季流行期間極常見，起病急，伴畏寒發(fā)熱，發(fā)熱呈持續(xù)型或弛張型，與傷寒相似?；颊哂幸咚佑|史，眼結(jié)膜充血，全身酸痛，尤以腓腸肌疼痛與壓痛為著，腹股溝淋巴結(jié)腫大等;外周血白細胞數(shù)增高，血沉加快，尿量減少。血清免疫學(xué)試驗呈陽性。 4.急性病毒性肝炎 急性黃疸型肝炎的黃疸前期有發(fā)熱、全身不適、消化道癥狀、白細胞減少或正常，不易與傷寒相區(qū)別。但此病患者每于病程第5～7天出現(xiàn)黃疸，體溫亦隨之回復(fù)正常，肝大壓痛，肝功能明顯異常，可通過病毒性肝炎血清學(xué)標(biāo)志檢查而確診。此外，傷寒并發(fā)中毒性肝炎亦每易與病毒性肝炎相混淆，但前者肝功能損害相對較輕，有黃疸者在黃疸出現(xiàn)后仍發(fā)熱不退，并有傷寒的其他特征性表現(xiàn)，血培養(yǎng)傷寒桿菌可為陽性，隨著病情好轉(zhuǎn)，肝大及肝功能較快恢復(fù)正常。傷寒病的極期(第2周)以后，須與下列疾病相鑒別。 5.敗血癥 部分革蘭陰性桿菌敗血癥須與傷寒相鑒別。此癥可有膽系、尿路、腸道等原發(fā)感染灶，發(fā)熱常伴有寒戰(zhàn)、多汗，有出血傾向，不少患者早期可發(fā)生休克且持續(xù)時間較長，白細胞雖可正?；蛏缘停０楹俗笠?。確診須依靠細菌培養(yǎng)。 6.粟粒型肺結(jié)核 發(fā)熱較不規(guī)則，常伴有盜汗、脈較快、呼吸急促、發(fā)紺等，有結(jié)核病史或有與結(jié)核病患者密切接觸史。X線攝片可見肺部有粟粒狀陰影。 7.布魯菌病 有與病畜接觸或飲用未經(jīng)消毒的牛、羊乳或乳制品史。長期不規(guī)則發(fā)熱，發(fā)作時呈波浪熱型，有關(guān)節(jié)、肌肉疼痛及多汗。血清布魯菌凝集試驗陽性，血及骨髓培養(yǎng)可分離到布魯菌。 8.地方性斑疹傷寒 起病較急，高熱常伴寒戰(zhàn)，脈快，結(jié)膜充血和皮疹。皮疹出現(xiàn)較早(第3～5天)，數(shù)量較多，分布較廣，色暗紅，壓之不退，退疹后有色素沉著，病程約2周。白細胞數(shù)大多正常，血清變形桿菌凝集反應(yīng)(外-斐反應(yīng))陽性;血液接種豚鼠腹腔可分離出莫氏立克次體。 9.結(jié)核性腦膜炎 部分傷寒患者因嚴(yán)重毒血癥可兼有劇烈頭痛、譫妄、昏睡、頸抵抗等虛性腦膜炎表現(xiàn)，容易與結(jié)核性腦膜炎相混淆。但結(jié)核性腦膜炎患者多伴有其他臟器結(jié)核，雖有持續(xù)發(fā)熱但無玫瑰疹與脾腫大，頭痛與頸抵抗更顯著，可伴有眼球震顫、腦神經(jīng)癱瘓等，未經(jīng)抗結(jié)核特效治療病程逐漸加重。腦脊液檢查符合結(jié)核性腦膜炎改變;腦脊液涂片、培養(yǎng)、動物接種可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。 10.惡性組織細胞增生癥 本病的病理特點是單核-巨噬細胞系統(tǒng)中組織細胞呈異常增生和浸潤。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，有時主要表現(xiàn)為發(fā)熱，肝、脾腫大和白細胞減少，加之傷寒的骨髓片中有時可出現(xiàn)組織細胞增多和吞噬現(xiàn)象，故易相混淆。但本病病情進展較快，有明顯的貧血、出血癥狀;血片和(或)骨髓片有特異性惡性組織細胞和(或)多核巨組織細胞，增生的組織細胞形態(tài)不一，并可吞噬紅、白細胞及血小板;外周血象出現(xiàn)顯著的全血細胞減少?？咕幬镏委煙o效。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 傷寒應(yīng)該如何預(yù)防？ 預(yù)后 傷寒的預(yù)后與病情、年齡、有無并發(fā)癥、治療早晚、治療方法、過去曾否接受預(yù)防注射以及病原菌的因素等有關(guān)。有效抗菌藥物應(yīng)用前病死率約為20%，自應(yīng)用氯霉素以后病死率明顯降低，約在1%～5%。但耐藥株所致病例，病死率又有上升。老年人、嬰幼兒預(yù)后較差;明顯貧血、營養(yǎng)不良者預(yù)后也較差。并發(fā)腸穿孔、腸出血、心肌炎、嚴(yán)重毒血癥等病死率較高。曾接受預(yù)防接種者病情較輕，預(yù)后較好。

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