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胎盤早剝

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 胎盤早剝有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 【臨床表現(xiàn)】 國外多采用Sher(1985)分類法，將胎盤早期剝離分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。Ⅰ度：輕癥，產(chǎn)后根據(jù)胎盤后血腫診斷;Ⅱ度：中間型，有胎心變化和臨床癥狀;Ⅲ度：重癥，胎兒死亡，Ⅲa，無凝血功能障礙，Ⅲb有凝血功能障礙。我國教科書將其分成輕、重2型。輕型相當于SherⅠ度，重型包括SherⅡ、Ⅲ度。 胎盤早期剝離最常見的典型癥狀是伴有疼痛性的陰道出血，然而胎盤早期剝離的癥狀和體征的變化是較大的。 1.輕型 多以陰道出血及輕度腹痛為主，胎盤剝離面通常不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。主要癥狀為陰道流血，出血量一般較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯，貧血體征不顯著。若發(fā)生于分娩期則產(chǎn)程進展較快。腹部檢查：子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多則胎心率可有改變，壓痛不明顯或僅有輕度局部(胎盤早剝處)壓痛。產(chǎn)后檢查胎盤，可見胎盤母體面上有凝血塊及壓跡。有時癥狀與體征均不明顯，只在產(chǎn)后檢查胎盤時，胎盤母體面有凝血塊及壓跡，才發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。 2.重型 以內(nèi)出血和混合性出血為主，胎盤剝離面超過胎盤的1/3，同時有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和(或)腰酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。嚴重時可出現(xiàn)惡心、嘔吐，以至面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克征象?？蔁o陰道流血或僅有少量陰道流血，貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查：觸診子宮硬如板狀，有壓痛，尤以胎盤附著處最明顯。若胎盤附著于子宮后壁，則子宮壓痛多不明顯。子宮比妊娠周數(shù)大，且隨胎盤后血腫的不斷增大，宮底隨之升高，壓痛也更明顯。偶見宮縮，子宮處于高張狀態(tài)，間歇期不能很好放松，因此胎位觸不清楚。若胎盤剝離面超過胎盤的1/2或以上，胎兒多因嚴重缺氧而死亡，故重型患者的胎心多已消失。 【診斷】 1.診斷依據(jù) (1)可有外傷史、血管病變史。 (2)有伴有腹痛的陰道流血。 (3)子宮有局限性輕壓痛，并呈高張狀態(tài)，宮底升高。 (4)胎心減弱甚至消失。 (5)超聲檢查子宮壁與胎盤之間出現(xiàn)液性暗區(qū)，羊水中回聲增強增多，絨毛板向羊膜腔突出。 (6)血蛋白降低，可出現(xiàn)凝血功能障礙。 (7)產(chǎn)后檢查胎盤可見胎盤母體面上有凝血塊及壓跡。 2.分類診斷 (1)輕型胎盤早剝：胎盤剝離面通常不超過胎盤面積的1/3，表現(xiàn)為陰道流血，貧血體征不顯著，有輕度腹痛或無腹痛，宮縮有間歇，胎位清楚，胎心率多正常，有時癥狀與體征均不明顯，僅在檢查胎盤母體面時發(fā)現(xiàn)凝血塊及壓跡。 (2)重型胎盤早剝：胎盤剝離面超過胎盤面積的1/3，表現(xiàn)為腹痛劇烈而持續(xù)，無陰道流血或少量陰道流血，貧血程度與外出血不相符，子宮硬如板狀，壓痛，無宮縮間歇，胎位不清，羊水血性，病情嚴重時胎心可消失。 3.須注意發(fā)病的誘因 凡有妊高征特別是中、重度妊高征者，易并發(fā)胎盤早期剝離。有資料報道胎盤早期剝離并發(fā)妊高征者占40.5%，而有外傷者，占14.8%。筆者認為妊高征伴有胎兒生長受限及貧血者更易發(fā)生胎盤早期剝離，應予以注意。 4.根據(jù)臨床癥狀及體征綜合分析 輕型胎盤早期剝離絕大部分病例開始可能為無痛性少量陰道出血，繼而發(fā)展為有痛性陰道出血，故須結(jié)合病史，嚴密觀察陰道出血和宮縮的性質(zhì)、胎心的變化，結(jié)合輔助檢查及早作出診斷和處理。重型胎盤早期剝離癥狀與體征比較典型，診斷多無困難，但應判斷其嚴重程度，當子宮出血不止，皮膚及黏膜有出血，這常提示有DIC存在，應特別警惕。 5.胎盤附著于子宮后壁的胎盤早期剝離 此種最易被忽略，特別是在早期。其特點為，凡是在妊娠晚期，無論有無陰道出血，只要是原因不明的子宮張力增高，而又非羊水過多，且未臨產(chǎn)，不屬高張性子宮收縮，特別是有妊高征伴有胎兒生長受限者，雖然胎心尚正常，必須考慮胎盤附著于子宮后壁的早期胎盤早期剝離可能性?？赏ㄟ^B型超聲檢查，胎心監(jiān)護來協(xié)助診斷。
• 相關(guān)疾病： 胎盤早剝可以并發(fā)哪些疾??？ 1.子宮胎盤卒中 胎盤后血腫形成，特別是隱性剝離，血液未流出于子宮外，由于局部壓力增加，血液可滲入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂，血液還可浸潤及子宮漿膜層，使子宮表面呈紫色瘀斑，胎盤種植部尤為明顯，稱為子宮胎盤卒中(uteroplacental apoplexy)，該現(xiàn)象在20世紀初由Courelaire發(fā)現(xiàn)，故又稱為Courelaire子宮(Courelaire uterus)。血液尚可滲及輸卵管漿膜層或闊韌帶內(nèi)，甚至卵巢的實質(zhì)。有時腹膜內(nèi)亦有游離血，可能系血液經(jīng)輸卵管流入腹腔。子宮胎盤卒中的發(fā)生率尚難準確計算，因僅在剖宮產(chǎn)時方可見此表現(xiàn)，因而其實際發(fā)生率應較所報道者為高。子宮胎盤卒中很少影響子宮收縮，因而導致嚴重產(chǎn)后出血者少見，因此，它并非是子宮切除的指征。 2.胎兒母體出血 在外傷性的胎盤早剝，可以發(fā)生胎兒至母體的出血。一般非外傷性的胎盤早剝，有胎兒至母體的出血僅為20%，其量亦少于10ml;但有嚴重外傷者，1992年Stettler曾報道8例胎兒母體出血達80～100ml。 3.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) 與凝血功能障礙胎盤早期剝離是妊娠期發(fā)生凝血功能障礙的最常見原因。重型胎盤早期剝離，尤其是胎死宮內(nèi)病例很有可能發(fā)生DIC和凝血功能障礙。胎盤和蛻膜含有豐富的組織凝血活酶，胎盤早期剝離時促凝物質(zhì)通過損傷的血管進入母體血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)，導致DIC。肺、腎等臟器的毛細血管內(nèi)均可有微血栓形成，引起臟器損害。血小板及纖維蛋白原等凝血因子大量消耗。因此，胎盤早期剝離的時間越長，促凝物質(zhì)進入母血循環(huán)也越多，DIC繼續(xù)發(fā)展，即激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生大量纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrin degradation product，F(xiàn)DP)。由于凝血因子大量消耗，加之FDP又有抗凝作用，導致并加劇凝血功能障礙。臨床表現(xiàn)為皮下、黏膜下或注射部位出血，子宮出血不凝或僅有軟凝血塊，甚至發(fā)生尿血、咯血或嘔血。1987年首屆中華血凝學會提出DIC(修正案)的實驗室檢查有下列3項或以上異常者可診斷為DIC①血小板
• 多發(fā)檢查： 胎盤早剝應該做哪些檢查？ 輕型： 腹部檢查，子宮軟，壓痛不明顯或僅有輕度局限性壓痛(胎盤早剝部)。其大小與妊娠月份相符，胎位、胎心音清楚，但如出血量較多，則胎心率可有改變。短時間內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)后檢查胎盤，可見胎盤面上有凝血塊及壓跡。 重型：腹部檢查，子宮觸診硬如板狀，有壓痛，尤以胎盤附著處最為明顯，但如胎盤附著于子宮后壁，則子宮壓縮多不明顯。子宮比妊娠月份大，而且隨著病情的發(fā)展，胎盤后血腫不斷的增大，宮底也隨之相應升高，壓痛也更加明顯。偶見宮縮，但子宮于間歇期不能很好放松，而處高張狀態(tài)，因此胎位摸不清楚。如胎盤剝離面超過1/2以上，胎兒多因嚴重宮內(nèi)窘迫而死亡。 超聲檢查 重型胎盤早剝根據(jù)臨床檢查即可確診，對于臨床表現(xiàn)不嚴重，檢查不能確診者，可作超聲檢查。超聲圖像可有下列表現(xiàn)：①胎盤后血腫，在胎盤基底板與子宮壁間出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則的液性出血暗區(qū)并凸向胎盤，與胎盤的實質(zhì)回聲形成鮮明的對比。②胎盤比一般增厚。③絨毛膜板下血腫，當?shù)淄懩ぱ芷屏?，血液沿胎盤小葉間隙流向胎盤兒體面時，在絨毛膜板下形成血腫，超聲圖像為氣狀的液性暗區(qū)，使胎盤實質(zhì)與絨毛膜分離且凸向羊膜腔。④后壁胎盤早期剝離時，胎兒多靠近子宮前壁。⑤羊水內(nèi)異常回聲，如血液沿胎盤邊緣滲入羊膜，可使羊水變?yōu)檠?，超聲圖上可見羊水內(nèi)出現(xiàn)流動的點狀回聲?；芈暦植枷∈?，多集中于病灶附近。如顯性胎盤早期剝離，血液沿宮頸管外流，不形成胎盤后血腫，無上述超聲圖像。故B型超聲診斷有一定的局限性，重型胎盤早期剝離時常伴胎心、胎動消失。 化驗檢查 主要通過血常規(guī)檢查了解貧血程度。凝血功能檢查，做DIC篩選試驗(血小板計數(shù)，凝血酶原時間，纖維蛋白原測定)，與纖溶確診試驗(凝血酶時間，優(yōu)解蛋白溶解時間，血漿魚精蛋白副凝試驗)。血常規(guī)、血小板、出凝血時間及血纖維蛋白原等有關(guān)DIC化驗;尿常規(guī)，在重型胎盤早剝病人，尿蛋白常為(+)、(++ )或更多。對急癥病人，可采用操作簡便的全血凝塊觀察及溶解試驗估計纖維蛋白原含量，以便及早診斷是否并發(fā)凝血障礙。
• 治療方法： 1、糾正休克 患者入院時，情況危重、處于休克狀態(tài)者，應積極補充血容量，糾正休克，盡快改善患者狀況。輸血必須及時，盡量輸新鮮血，既能補充血容量，又可補充凝血因子。 　　2、及時終止妊娠 胎盤早剝危及母兒的生命安全。母兒的預后與處理是否及時有密切關(guān)系。胎兒未娩出前，胎盤可能繼續(xù)剝離，難以控制出血，持續(xù)時間越長，病情越嚴重，并發(fā)凝血功能障礙等合并癥的可能性也越大。因此，一旦確診，必須及時終止妊娠。終止妊娠的方法根據(jù)胎次、早剝的嚴重程度，胎兒宮內(nèi)狀況及宮口開大等情況而定。 ? 　（1）經(jīng)陰道分娩：經(jīng)產(chǎn)婦一般情況較好，出血以顯性為主，宮口已開大，估計短時間內(nèi)能迅速分娩者，可經(jīng)陰道分娩，先行破膜，使羊水緩慢流出，縮減子宮容積。破膜后用腹帶包裹腹部，壓迫胎盤使之不再繼續(xù)剝離，并可促進子宮收縮，必要時配合靜脈滴注催產(chǎn)素縮短產(chǎn)程。分娩過程中，密切觀察患者的血壓、脈搏、宮底高度、宮縮情況及胎心等的變化。有條件者可用胎兒電子監(jiān)測儀進行監(jiān)護，更能早期發(fā)現(xiàn)宮縮及胎心的異常情況。 　　（2）剖宮產(chǎn)：重型胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者；胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；重型胎盤早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化，處于危險之中又不能立即分娩者；破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無進展者，均應及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中取出胎兒、胎盤后，應及時行宮體肌注宮縮劑、按摩子宮，一般均可使子宮收縮良好，控制出血。若發(fā)現(xiàn)為子宮胎盤卒中，同樣經(jīng)注射宮縮劑及按摩等積極處理后，宮縮多可好轉(zhuǎn)，出血亦可得到控制。若子宮仍不收縮，出血多且血液不凝，出血不能控制時，則應在輸入新鮮血的同時行子宮切除術(shù)。 　　3、防止產(chǎn)后出血 胎盤早剝患者容易發(fā)生產(chǎn)后出血，故在分娩后應及時應用子宮收縮劑如催產(chǎn)素、麥角新堿等，并按摩子宮。若經(jīng)各種措施仍不能控制出血，子宮收縮不佳時，須及時作子宮切除術(shù)。若大量出血且無凝血塊，應考慮為凝血功能障礙，并按凝血功能障礙處理。 　　4、凝血功能障礙的處理 　?。?）輸新鮮血：及時、足量輸入新鮮血液是補充血容量及凝血因子的有效措施。庫存血若超過4小時，血小板功能即受破壞，效果差。為糾正血小板減少，有條件可輸血小板濃縮液。 　　（2）輸纖維蛋白原：若血纖維蛋白原低，同時伴有活動出血，且血不凝，經(jīng)輸入新鮮血等效果不佳時，可輸纖維蛋白原3g，將纖維蛋白原溶于注射用水100ml中靜脈滴注。通常給予3～6g纖維蛋白原即可收到較好效果。每4g纖維蛋白原可提高血纖維蛋白原1g/L。 　?。?）輸新鮮血漿：新鮮冰凍血漿療效僅次于新鮮血，盡管缺少紅細胞，但含有凝血因子，一般1L新鮮冰凍血漿中含纖維蛋白原3g，且可將Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平。因此，在無法及時得到新鮮血時，可選用新鮮冰凍血漿作應急措施。 　?。?）肝素：肝素有較強的抗凝作用，適用于DIC高凝階段及不能直接去除病因者。胎盤早剝患者DIC的處理主要是終止妊娠以中斷凝血活酶繼續(xù)進入血內(nèi)。對于處于凝血障礙的活動性出血階段，應用肝素可加重出血，故一般不主張應用肝素治療。 　?。?）抗纖溶劑：6-氨基已酸等能抑制纖溶系統(tǒng)的活動，若仍有進行性血管內(nèi)凝血時，用此類藥物可加重血管內(nèi)凝血，故不宜使用。若病因已去除，DIC處于纖溶亢進階段，出血不止時則可應用，如6-氨基已酸4～6g、止血環(huán)酸0.25～0.5g或?qū)︳然S胺0.1～0.2g溶于5%葡萄糖液100ml內(nèi)靜脈滴注。 　　5、預防腎功能衰竭 在處理過程中，應隨時注意尿量，若每小時尿量少于30ml，應及時補充血容量；少于17ml或無尿時，應考慮有腎功能衰竭的可能，可用20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，或速尿40mg靜脈推注，必要時可重復使用，一般多能于1～2日內(nèi)恢復。經(jīng)處理尿量在短期內(nèi)不見增加，血尿素氮、肌酐、血鉀等明顯增高，CO2結(jié)合力下降，提示腎功能衰竭情況嚴重，出現(xiàn)尿毒癥，此時應進行透析療法，以搶救產(chǎn)婦生命。
• 是否傳染： 否
• 預防： 加強產(chǎn)前檢查，積極預防與治療妊高征；對合并高血壓病、慢性腎炎等高危妊娠應加強管理；妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷；胎位異常行外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時，操作必須輕柔；處理羊水過多或雙胎分娩時，避免宮腔內(nèi)壓驟然降低。

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