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胎盤早剝
胎盤早剝
就診指南
- 相關(guān)癥狀:
胎盤早剝有哪些表現(xiàn)及如何診斷?
【臨床表現(xiàn)】
國外多采用Sher(1985)分類法,將胎盤早期剝離分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。Ⅰ度:輕癥,產(chǎn)后根據(jù)胎盤后血腫診斷;Ⅱ度:中間型,有胎心變化和臨床癥狀;Ⅲ度:重癥,胎兒死亡,Ⅲa,無凝血功能障礙,Ⅲb有凝血功能障礙。我國教科書將其分成輕、重2型。輕型相當于SherⅠ度,重型包括SherⅡ、Ⅲ度。
胎盤早期剝離最常見的典型癥狀是伴有疼痛性的陰道出血,然而胎盤早期剝離的癥狀和體征的變化是較大的。
1.輕型 多以陰道出血及輕度腹痛為主,胎盤剝離面通常不超過胎盤的1/3,多見于分娩期。主要癥狀為陰道流血,出血量一般較多,色暗紅,可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯,貧血體征不顯著。若發(fā)生于分娩期則產(chǎn)程進展較快。腹部檢查:子宮軟,宮縮有間歇,子宮大小與妊娠周數(shù)相符,胎位清楚,胎心率多正常,若出血量多則胎心率可有改變,壓痛不明顯或僅有輕度局部(胎盤早剝處)壓痛。產(chǎn)后檢查胎盤,可見胎盤母體面上有凝血塊及壓跡。有時癥狀與體征均不明顯,只在產(chǎn)后檢查胎盤時,胎盤母體面有凝血塊及壓跡,才發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。
2.重型 以內(nèi)出血和混合性出血為主,胎盤剝離面超過胎盤的1/3,同時有較大的胎盤后血腫,多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和(或)腰酸、腰痛,其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同,積血越多疼痛越劇烈。嚴重時可出現(xiàn)惡心、嘔吐,以至面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克征象??蔁o陰道流血或僅有少量陰道流血,貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查:觸診子宮硬如板狀,有壓痛,尤以胎盤附著處最明顯。若胎盤附著于子宮后壁,則子宮壓痛多不明顯。子宮比妊娠周數(shù)大,且隨胎盤后血腫的不斷增大,宮底隨之升高,壓痛也更明顯。偶見宮縮,子宮處于高張狀態(tài),間歇期不能很好放松,因此胎位觸不清楚。若胎盤剝離面超過胎盤的1/2或以上,胎兒多因嚴重缺氧而死亡,故重型患者的胎心多已消失。
【診斷】
1.診斷依據(jù)
(1)可有外傷史、血管病變史。
(2)有伴有腹痛的陰道流血。
(3)子宮有局限性輕壓痛,并呈高張狀態(tài),宮底升高。
(4)胎心減弱甚至消失。
(5)超聲檢查子宮壁與胎盤之間出現(xiàn)液性暗區(qū),羊水中回聲增強增多,絨毛板向羊膜腔突出。
(6)血蛋白降低,可出現(xiàn)凝血功能障礙。
(7)產(chǎn)后檢查胎盤可見胎盤母體面上有凝血塊及壓跡。
2.分類診斷
(1)輕型胎盤早剝:胎盤剝離面通常不超過胎盤面積的1/3,表現(xiàn)為陰道流血,貧血體征不顯著,有輕度腹痛或無腹痛,宮縮有間歇,胎位清楚,胎心率多正常,有時癥狀與體征均不明顯,僅在檢查胎盤母體面時發(fā)現(xiàn)凝血塊及壓跡。
(2)重型胎盤早剝:胎盤剝離面超過胎盤面積的1/3,表現(xiàn)為腹痛劇烈而持續(xù),無陰道流血或少量陰道流血,貧血程度與外出血不相符,子宮硬如板狀,壓痛,無宮縮間歇,胎位不清,羊水血性,病情嚴重時胎心可消失。
3.須注意發(fā)病的誘因 凡有妊高征特別是中、重度妊高征者,易并發(fā)胎盤早期剝離。有資料報道胎盤早期剝離并發(fā)妊高征者占40.5%,而有外傷者,占14.8%。筆者認為妊高征伴有胎兒生長受限及貧血者更易發(fā)生胎盤早期剝離,應予以注意。
4.根據(jù)臨床癥狀及體征綜合分析 輕型胎盤早期剝離絕大部分病例開始可能為無痛性少量陰道出血,繼而發(fā)展為有痛性陰道出血,故須結(jié)合病史,嚴密觀察陰道出血和宮縮的性質(zhì)、胎心的變化,結(jié)合輔助檢查及早作出診斷和處理。重型胎盤早期剝離癥狀與體征比較典型,診斷多無困難,但應判斷其嚴重程度,當子宮出血不止,皮膚及黏膜有出血,這常提示有DIC存在,應特別警惕。
5.胎盤附著于子宮后壁的胎盤早期剝離 此種最易被忽略,特別是在早期。其特點為,凡是在妊娠晚期,無論有無陰道出血,只要是原因不明的子宮張力增高,而又非羊水過多,且未臨產(chǎn),不屬高張性子宮收縮,特別是有妊高征伴有胎兒生長受限者,雖然胎心尚正常,必須考慮胎盤附著于子宮后壁的早期胎盤早期剝離可能性??赏ㄟ^B型超聲檢查,胎心監(jiān)護來協(xié)助診斷。
- 相關(guān)疾病:
胎盤早剝可以并發(fā)哪些疾???
1.子宮胎盤卒中 胎盤后血腫形成,特別是隱性剝離,血液未流出于子宮外,由于局部壓力增加,血液可滲入子宮肌層,引起肌纖維分離、斷裂,血液還可浸潤及子宮漿膜層,使子宮表面呈紫色瘀斑,胎盤種植部尤為明顯,稱為子宮胎盤卒中(uteroplacental apoplexy),該現(xiàn)象在20世紀初由Courelaire發(fā)現(xiàn),故又稱為Courelaire子宮(Courelaire uterus)。血液尚可滲及輸卵管漿膜層或闊韌帶內(nèi),甚至卵巢的實質(zhì)。有時腹膜內(nèi)亦有游離血,可能系血液經(jīng)輸卵管流入腹腔。子宮胎盤卒中的發(fā)生率尚難準確計算,因僅在剖宮產(chǎn)時方可見此表現(xiàn),因而其實際發(fā)生率應較所報道者為高。子宮胎盤卒中很少影響子宮收縮,因而導致嚴重產(chǎn)后出血者少見,因此,它并非是子宮切除的指征。
2.胎兒母體出血 在外傷性的胎盤早剝,可以發(fā)生胎兒至母體的出血。一般非外傷性的胎盤早剝,有胎兒至母體的出血僅為20%,其量亦少于10ml;但有嚴重外傷者,1992年Stettler曾報道8例胎兒母體出血達80~100ml。
3.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) 與凝血功能障礙胎盤早期剝離是妊娠期發(fā)生凝血功能障礙的最常見原因。重型胎盤早期剝離,尤其是胎死宮內(nèi)病例很有可能發(fā)生DIC和凝血功能障礙。胎盤和蛻膜含有豐富的組織凝血活酶,胎盤早期剝離時促凝物質(zhì)通過損傷的血管進入母體血循環(huán),激活凝血系統(tǒng),導致DIC。肺、腎等臟器的毛細血管內(nèi)均可有微血栓形成,引起臟器損害。血小板及纖維蛋白原等凝血因子大量消耗。因此,胎盤早期剝離的時間越長,促凝物質(zhì)進入母血循環(huán)也越多,DIC繼續(xù)發(fā)展,即激活纖維蛋白溶解系統(tǒng),產(chǎn)生大量纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrin degradation product,F(xiàn)DP)。由于凝血因子大量消耗,加之FDP又有抗凝作用,導致并加劇凝血功能障礙。臨床表現(xiàn)為皮下、黏膜下或注射部位出血,子宮出血不凝或僅有軟凝血塊,甚至發(fā)生尿血、咯血或嘔血。1987年首屆中華血凝學會提出DIC(修正案)的實驗室檢查有下列3項或以上異常者可診斷為DIC①血小板
- 多發(fā)檢查:
胎盤早剝應該做哪些檢查?
輕型: 腹部檢查,子宮軟,壓痛不明顯或僅有輕度局限性壓痛(胎盤早剝部)。其大小與妊娠月份相符,胎位、胎心音清楚,但如出血量較多,則胎心率可有改變。短時間內(nèi)結(jié)束分娩,產(chǎn)后檢查胎盤,可見胎盤面上有凝血塊及壓跡。
重型:腹部檢查,子宮觸診硬如板狀,有壓痛,尤以胎盤附著處最為明顯,但如胎盤附著于子宮后壁,則子宮壓縮多不明顯。子宮比妊娠月份大,而且隨著病情的發(fā)展,胎盤后血腫不斷的增大,宮底也隨之相應升高,壓痛也更加明顯。偶見宮縮,但子宮于間歇期不能很好放松,而處高張狀態(tài),因此胎位摸不清楚。如胎盤剝離面超過1/2以上,胎兒多因嚴重宮內(nèi)窘迫而死亡。
超聲檢查 重型胎盤早剝根據(jù)臨床檢查即可確診,對于臨床表現(xiàn)不嚴重,檢查不能確診者,可作超聲檢查。超聲圖像可有下列表現(xiàn):①胎盤后血腫,在胎盤基底板與子宮壁間出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則的液性出血暗區(qū)并凸向胎盤,與胎盤的實質(zhì)回聲形成鮮明的對比。②胎盤比一般增厚。③絨毛膜板下血腫,當?shù)淄懩ぱ芷屏?,血液沿胎盤小葉間隙流向胎盤兒體面時,在絨毛膜板下形成血腫,超聲圖像為氣狀的液性暗區(qū),使胎盤實質(zhì)與絨毛膜分離且凸向羊膜腔。④后壁胎盤早期剝離時,胎兒多靠近子宮前壁。⑤羊水內(nèi)異常回聲,如血液沿胎盤邊緣滲入羊膜,可使羊水變?yōu)檠?,超聲圖上可見羊水內(nèi)出現(xiàn)流動的點狀回聲?;芈暦植枷∈?,多集中于病灶附近。如顯性胎盤早期剝離,血液沿宮頸管外流,不形成胎盤后血腫,無上述超聲圖像。故B型超聲診斷有一定的局限性,重型胎盤早期剝離時常伴胎心、胎動消失。
化驗檢查 主要通過血常規(guī)檢查了解貧血程度。凝血功能檢查,做DIC篩選試驗(血小板計數(shù),凝血酶原時間,纖維蛋白原測定),與纖溶確診試驗(凝血酶時間,優(yōu)解蛋白溶解時間,血漿魚精蛋白副凝試驗)。血常規(guī)、血小板、出凝血時間及血纖維蛋白原等有關(guān)DIC化驗;尿常規(guī),在重型胎盤早剝病人,尿蛋白常為(+)、(++ )或更多。對急癥病人,可采用操作簡便的全血凝塊觀察及溶解試驗估計纖維蛋白原含量,以便及早診斷是否并發(fā)凝血障礙。
- 治療方法:
1、糾正休克 患者入院時,情況危重、處于休克狀態(tài)者,應積極補充血容量,糾正休克,盡快改善患者狀況。輸血必須及時,盡量輸新鮮血,既能補充血容量,又可補充凝血因子。
2、及時終止妊娠
胎盤早剝危及母兒的生命安全。母兒的預后與處理是否及時有密切關(guān)系。胎兒未娩出前,胎盤可能繼續(xù)剝離,難以控制出血,持續(xù)時間越長,病情越嚴重,并發(fā)凝血功能障礙等合并癥的可能性也越大。因此,一旦確診,必須及時終止妊娠。終止妊娠的方法根據(jù)胎次、早剝的嚴重程度,胎兒宮內(nèi)狀況及宮口開大等情況而定。
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(1)經(jīng)陰道分娩:經(jīng)產(chǎn)婦一般情況較好,出血以顯性為主,宮口已開大,估計短時間內(nèi)能迅速分娩者,可經(jīng)陰道分娩,先行破膜,使羊水緩慢流出,縮減子宮容積。破膜后用腹帶包裹腹部,壓迫胎盤使之不再繼續(xù)剝離,并可促進子宮收縮,必要時配合靜脈滴注催產(chǎn)素縮短產(chǎn)程。分娩過程中,密切觀察患者的血壓、脈搏、宮底高度、宮縮情況及胎心等的變化。有條件者可用胎兒電子監(jiān)測儀進行監(jiān)護,更能早期發(fā)現(xiàn)宮縮及胎心的異常情況。
(2)剖宮產(chǎn):重型胎盤早剝,特別是初產(chǎn)婦不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者;胎盤早剝雖屬輕型,但有胎兒窘迫征象,需搶救胎兒者;重型胎盤早剝,胎兒已死,產(chǎn)婦病情惡化,處于危險之中又不能立即分娩者;破膜引產(chǎn)后,產(chǎn)程無進展者,均應及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中取出胎兒、胎盤后,應及時行宮體肌注宮縮劑、按摩子宮,一般均可使子宮收縮良好,控制出血。若發(fā)現(xiàn)為子宮胎盤卒中,同樣經(jīng)注射宮縮劑及按摩等積極處理后,宮縮多可好轉(zhuǎn),出血亦可得到控制。若子宮仍不收縮,出血多且血液不凝,出血不能控制時,則應在輸入新鮮血的同時行子宮切除術(shù)。
3、防止產(chǎn)后出血
胎盤早剝患者容易發(fā)生產(chǎn)后出血,故在分娩后應及時應用子宮收縮劑如催產(chǎn)素、麥角新堿等,并按摩子宮。若經(jīng)各種措施仍不能控制出血,子宮收縮不佳時,須及時作子宮切除術(shù)。若大量出血且無凝血塊,應考慮為凝血功能障礙,并按凝血功能障礙處理。
4、凝血功能障礙的處理
?。?)輸新鮮血:及時、足量輸入新鮮血液是補充血容量及凝血因子的有效措施。庫存血若超過4小時,血小板功能即受破壞,效果差。為糾正血小板減少,有條件可輸血小板濃縮液。
(2)輸纖維蛋白原:若血纖維蛋白原低,同時伴有活動出血,且血不凝,經(jīng)輸入新鮮血等效果不佳時,可輸纖維蛋白原3g,將纖維蛋白原溶于注射用水100ml中靜脈滴注。通常給予3~6g纖維蛋白原即可收到較好效果。每4g纖維蛋白原可提高血纖維蛋白原1g/L。
?。?)輸新鮮血漿:新鮮冰凍血漿療效僅次于新鮮血,盡管缺少紅細胞,但含有凝血因子,一般1L新鮮冰凍血漿中含纖維蛋白原3g,且可將Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平。因此,在無法及時得到新鮮血時,可選用新鮮冰凍血漿作應急措施。
?。?)肝素:肝素有較強的抗凝作用,適用于DIC高凝階段及不能直接去除病因者。胎盤早剝患者DIC的處理主要是終止妊娠以中斷凝血活酶繼續(xù)進入血內(nèi)。對于處于凝血障礙的活動性出血階段,應用肝素可加重出血,故一般不主張應用肝素治療。
?。?)抗纖溶劑:6-氨基已酸等能抑制纖溶系統(tǒng)的活動,若仍有進行性血管內(nèi)凝血時,用此類藥物可加重血管內(nèi)凝血,故不宜使用。若病因已去除,DIC處于纖溶亢進階段,出血不止時則可應用,如6-氨基已酸4~6g、止血環(huán)酸0.25~0.5g或?qū)︳然S胺0.1~0.2g溶于5%葡萄糖液100ml內(nèi)靜脈滴注。
5、預防腎功能衰竭
在處理過程中,應隨時注意尿量,若每小時尿量少于30ml,應及時補充血容量;少于17ml或無尿時,應考慮有腎功能衰竭的可能,可用20%甘露醇250ml快速靜脈滴注,或速尿40mg靜脈推注,必要時可重復使用,一般多能于1~2日內(nèi)恢復。經(jīng)處理尿量在短期內(nèi)不見增加,血尿素氮、肌酐、血鉀等明顯增高,CO2結(jié)合力下降,提示腎功能衰竭情況嚴重,出現(xiàn)尿毒癥,此時應進行透析療法,以搶救產(chǎn)婦生命。
- 是否傳染: 否
- 預防: 加強產(chǎn)前檢查,積極預防與治療妊高征;對合并高血壓病、慢性腎炎等高危妊娠應加強管理;妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷;胎位異常行外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時,操作必須輕柔;處理羊水過多或雙胎分娩時,避免宮腔內(nèi)壓驟然降低。
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