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肝硬化
肝硬化
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
肝硬化有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
臨床表現(xiàn)
在我國以20～50歲的男性多見，青壯年的發(fā)病多與病毒性肝炎(乙型、丙型)及某些寄生蟲感染有關(guān)。
肝硬化的起病和過程一般較緩慢進(jìn)行，也可能隱伏數(shù)年之久(平均2～5年)。不少病人是在體格檢查或因食管靜脈曲張突然嘔血或因其他疾病進(jìn)行剖腹手術(shù)時(shí)，甚或在尸解時(shí)才被診斷。
1.一般癥狀 疲倦乏力為早期癥狀之一，此與肝病活動(dòng)程度有關(guān)。產(chǎn)生易疲勞乏力的原因與食欲不振攝入熱量不足以及糖類、蛋白質(zhì)、脂肪等中間代謝障礙，熱能產(chǎn)生不足有關(guān)。另外由于肝臟損害或膽汁排泄不暢時(shí)血中膽堿酯酶減少，影響神經(jīng)肌肉的正常生理功能和乳酸轉(zhuǎn)化為肝糖原的減少，肌肉活動(dòng)后乳酸蓄積過多之故;體重下降也為常見癥狀，主因食欲減退，胃腸道消化吸收障礙以及體內(nèi)白蛋白合成減少等;低熱原因可能系肝細(xì)胞壞死，炎癥活動(dòng)或由于腸道細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素等致熱物質(zhì)經(jīng)側(cè)支循環(huán)，進(jìn)入體循環(huán)，未經(jīng)肝臟滅活而引起。此外肝臟不能滅活致熱性激素，如還原尿睪酮等也可發(fā)現(xiàn)。
2.消化道癥狀 常有食欲不振或伴有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀。與肝功能障礙和門靜脈高壓，使胃腸道阻性充血而分泌與吸收功能發(fā)生紊亂所致。晚期出現(xiàn)腹水或消化道出血。
(1)食管胃底靜脈曲張、痔靜脈曲張：均可引起大量出血，其中食管靜脈曲張破裂大出血多見。表現(xiàn)為嘔吐大量鮮紅色血并有黑便。出血常迅猛，病人可陷入休克甚至死亡。大量出血時(shí)可排出血便。痔靜脈出血為鮮血便，但較少見。
(2)胃黏膜病變：常為肝硬化的并發(fā)癥。由門脈高壓引起的稱為門脈高壓性胃病。門脈高壓引起胃黏膜和黏膜下血管(包括毛細(xì)血管、小動(dòng)脈和小靜脈)普遍擴(kuò)張、扭曲，形成動(dòng)靜脈短路和血管瘤，黏膜下靜脈動(dòng)脈化所致。內(nèi)鏡下的特征性表現(xiàn)為充血性紅斑、“馬賽克征”或“蛇皮征”。一般在彌漫性充血、水腫的基礎(chǔ)上出現(xiàn)散在的紅斑，中央明顯發(fā)紅，周邊漸淡，紅白區(qū)對(duì)比顯著，界限清楚。有的呈明顯的蜘蛛痣樣改變，?？砂橛猩⒃诘纳踔翉浡缘拿訝€、出血或小的潰瘍。可引起上消化道出血，其出血較食管靜脈曲張破裂出血緩和，可有嘔咖啡色物和黑便。
(3)消化性潰瘍：在肝硬化病人比正常人發(fā)病多，據(jù)報(bào)道其發(fā)病率在臨床尸解中分別為18.6%和17.7%，十二指腸潰瘍多于胃潰瘍。其發(fā)病原理可能為：
①食物中的組氨酸經(jīng)脫羧后形成組胺，在肝臟內(nèi)解毒。肝硬化時(shí)解毒功能低下，側(cè)支循環(huán)形成后存在于門靜脈的促胃液分泌的物質(zhì)組胺、5-羥色胺均不經(jīng)肝滅活直接入體循環(huán)而使胃酸分泌增加。
②門脈高壓時(shí)，上消化道黏膜下靜脈及毛細(xì)血管擴(kuò)張、淤血引起黏膜微循環(huán)障礙、代謝紊亂，黏膜細(xì)胞壞死，形成糜爛、出血，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生潰瘍。
③肝硬化時(shí)常伴有內(nèi)毒素血癥，腸道吸收內(nèi)毒素經(jīng)側(cè)支循環(huán)入體循環(huán)，加重黏膜屏障的破壞而發(fā)生潰瘍及消化道出血。
④肝腎綜合征時(shí)有毒物質(zhì)的貯留直接破壞黏膜屏障。
⑤感染作為應(yīng)激因素而發(fā)生潰瘍。急診內(nèi)鏡檢查報(bào)道肝硬化病人上消化道出血由食管靜脈曲張破裂引起者占24%～41%，而非靜脈曲張破裂出血者占45%～76%。
(4)反流性食管炎：腹水病人由于腹壓增高，引起胃液反流入食管，侵蝕食管黏膜發(fā)生炎癥而致食管靜脈破裂大出血。
(5)腹瀉：相當(dāng)多見，多為大便不成形。由于腸壁水腫，吸收不良(脂肪為主)，煙酸缺乏等。
(6)膽系感染、膽結(jié)石：肝硬化合并此癥均高于非肝硬化者。膽系感染多為慢性病毒性感染。膽結(jié)石的原因系由于慢性溶血、巨脾分泌溶血素及膽系感染而形成膽紅素鈣結(jié)石。
3.營養(yǎng)不良的表現(xiàn) 消瘦、貧血、有各種維生素缺乏癥。如夜盲、皮膚粗糙、毛囊角化、舌光滑、口角炎、陰囊炎、脂溢性皮炎。指甲蒼白或呈匙狀、多發(fā)性神經(jīng)炎等。
4.血液系統(tǒng)表現(xiàn) 出血傾向多見，由凝血因子缺乏及脾功能亢進(jìn)血小板減少而引起皮膚黏膜出現(xiàn)出血點(diǎn)或淤斑、鼻出血、牙齦出血，女性常有月經(jīng)過多。脾功能亢進(jìn)時(shí)，對(duì)血細(xì)胞的生成產(chǎn)生抑制作用及對(duì)血細(xì)胞的破壞增加，使紅、白細(xì)胞和血小板減少。貧血可因鐵、葉酸和維生素B12缺乏引起。溶血性貧血可因脾功能亢進(jìn)引起，病情較輕，臨床不易辨認(rèn)。肝炎后肝硬化還可合并再生障礙性貧血以及血液病(血小板增多癥、急粒白血病、慢粒白血癥、慢性淋巴性白血癥及Evans綜合征)。
骨髓檢查有助于各種貧血的鑒別。高球蛋白血癥時(shí)可能有漿細(xì)胞的增生，慢性肝功能衰竭時(shí)骨髓增生活躍。血色病病人骨髓中可有過量的含鐵血黃素。罕見的病例可出現(xiàn)有棘紅細(xì)胞貧血。
5.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 血?dú)夥治霰砻魇Т鷥斊诟斡不∪酥屑s半數(shù)血氧飽和度降低，氧分壓下降。不合并原發(fā)性心肺疾病的肝硬化病人由于肺血管異常而出現(xiàn)的動(dòng)脈氧合不足、動(dòng)脈低氧血癥、發(fā)紺、杵狀指等癥候群稱為肝肺綜合征。臨床上主要表現(xiàn)肝硬化伴發(fā)發(fā)紺、杵狀指。發(fā)生機(jī)制主要是右向左分流所致。肝硬化時(shí)可并發(fā)肺動(dòng)靜脈瘺和胸膜蜘蛛痣，可使靜脈血未經(jīng)氣體交換而直接分流入肺靜脈，病人出現(xiàn)明顯的發(fā)紺、低氧血癥，而且吸氧難以糾正。本病可以用二維超聲心動(dòng)圖診斷。采用靛氰綠(ICG)為顯影藥，與生理鹽水適當(dāng)攪拌可產(chǎn)生微氣泡。當(dāng)從外周靜脈注入后，在正常人僅右心顯影，氣泡不會(huì)出現(xiàn)于左心。當(dāng)存在肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流，則表現(xiàn)為左房延遲顯影。99mTc-MAA核素掃描對(duì)肺內(nèi)分流的診斷也有意義。因白蛋白聚合物平均直徑為20～60μm，注射后被肺泡毛細(xì)血管捕捉而不能在肺外出現(xiàn)。當(dāng)在肺外掃描發(fā)現(xiàn)99mTc-MAA蓄積，則可以認(rèn)為存在動(dòng)靜脈分流。另外，肺內(nèi)動(dòng)靜脈的功能性分流也與肝肺綜合征存在密切的關(guān)系。造成功能性分流的因素可能為心輸出量的增加和血管容積的擴(kuò)張;肺內(nèi)擴(kuò)血管物質(zhì)與縮血管物質(zhì)比例失常;低氧性肺血管收縮等。同時(shí)，門靜脈至肺靜脈的側(cè)支血管形成以及大量腹水使橫膈抬高而減少肺活量也是血氧飽和度降低的原因。
6.皮膚表現(xiàn) 可有黃疸，血膽紅素多在17.1～51.3μmol/L以下，可能由于溶血引起。但多數(shù)因肝細(xì)胞功能障礙對(duì)膽紅素不能攝取或不能結(jié)合、排泌等所致。若肝細(xì)胞有炎癥壞死，黃疸加深，可達(dá)68.4～85.5μmol/L以上，甚至達(dá)342.0μmol/L。
(1)胡蘿卜素血癥(carotinemia)：正常時(shí)肝細(xì)胞能將胡蘿卜素轉(zhuǎn)為維生素A。由于肝功能減退，在食用大量胡蘿卜素的水果或蔬菜時(shí)，出現(xiàn)胡蘿卜素血癥，皮膚、手掌、足心呈黃色。
(2)蜘蛛痣：典型蜘蛛痣的形狀是中央隆起3～5mm，周圍直徑2～3mm，稱體部。該部體溫較周圍高3℃;周圍呈血管網(wǎng)，稱為爪。每個(gè)爪的分支如放大20倍，可以看出有6～7個(gè)小分支。蜘蛛痣大小不等，多種多樣，初發(fā)者可僅1mm大小。特點(diǎn)是鮮紅色，血流方向?yàn)樽灾醒肓飨蛩闹?，用大頭針尖壓體部，周圍血管網(wǎng)即消失。較大的蜘蛛痣中央可有搏動(dòng)，望診、觸診均能證實(shí)。
蜘蛛痣的好發(fā)部位是面、頸、手各部，其次為胸、臂、背等處，極少見于口唇、耳、甲床、黏膜;臍以下更少見，原因尚不清楚。蜘蛛痣在正常女性可以發(fā)生。但如大而典型則多為肝病引起。男性病人出現(xiàn)蜘蛛痣對(duì)肝病更有診斷意義。
(3)肝掌：一般在大小魚際，該處皮膚發(fā)紅。重者各指尖端甚至掌心部均發(fā)紅。因這些部位動(dòng)、靜脈吻合支比較集中。同樣表現(xiàn)也可以出現(xiàn)在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及妊娠。
(4)毛細(xì)血管擴(kuò)張：原理同蜘蛛痣，多發(fā)生于面部及下肢，呈細(xì)分支狀，色鮮紅。
(5)指甲：可有白色橫紋(Muehrcke line)。Terry曾描述肝硬化的白指甲。
(6)肝病面容：面色多黝黑污穢樣無光澤，可能由于繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，或肝臟不能代謝黑色素細(xì)胞刺激素所致。除面部外，手掌紋理及皮膚皺褶處也可有色素沉著。
7.內(nèi)分泌系統(tǒng) 女性月經(jīng)紊亂。男性性欲減退、陽痿、睪丸萎縮及男乳女化。
8.糖代謝 肝硬化合并糖尿病比非肝硬化者為高。肝功能損害嚴(yán)重時(shí)還可出現(xiàn)低血糖，進(jìn)食可緩解。
9.電解質(zhì)代謝
(1)低鉀：是肝硬化常見的現(xiàn)象。醛固酮增多，易引起排鉀。利尿藥的應(yīng)用，常造成電解質(zhì)紊亂而產(chǎn)生低血鉀。若有嘔吐、腹瀉可致大量失鉀。腎小管回吸收鉀的功能較差，而回吸收鈉的能力較強(qiáng)。有堿中毒時(shí)，已處于嚴(yán)重缺鉀狀態(tài)，腎小管仍可排除大量鉀，使細(xì)胞內(nèi)外的pH梯度增加。細(xì)胞內(nèi)的K 與細(xì)胞外的H 交換，使細(xì)胞內(nèi)的pH降低，易引起氨的吸收而誘發(fā)肝性腦病。
(2)低鈉：水腫和腹水可引起稀釋性低鈉血癥;利尿藥的應(yīng)用可引起缺鈉性低鈉血癥。是肝硬化常見的現(xiàn)象。
10.肝脾情況 肝硬化時(shí)肝脾的大小、硬度和平滑度，隨病情的早晚而不同。肝臟性質(zhì)與肝內(nèi)脂肪浸潤多少，肝細(xì)胞再生與結(jié)締組織增生和收縮的程度有關(guān)。早期肝大、表面光滑、中等硬度，肋下1～3cm。晚期縮小、堅(jiān)硬、表面結(jié)節(jié)狀不平、邊銳利。肋下不能觸及時(shí)，劍突下多可觸到，一般無壓痛。如有炎癥存在可有壓痛。大部分病人有脾大，可在肋下觸及，一般2cm以上。晚期可腫大平臍，有時(shí)為巨脾。無壓痛，表面光滑。若伴脾周圍炎或脾栓塞時(shí)可有壓痛。
11.腹水 腹水的出現(xiàn)常提示肝硬化已進(jìn)入晚期，是失代償?shù)谋憩F(xiàn)。在出現(xiàn)腹水前，常有腹脹，其后腹水逐漸出現(xiàn)。短期出現(xiàn)較多量腹水者常有誘因可尋，如上消化道出血、感染、門靜脈血栓、外科手術(shù)等等。
12.胸腔積液 腹水病人伴胸腔積液者不少見，約5%～10%，多為右側(cè)，雙側(cè)者較少，單純左側(cè)胸腔積液者少見。胸腔積液發(fā)生的原因，可能有低蛋白血癥;奇靜脈半奇靜脈開放，壓力增高;肝淋巴流增加導(dǎo)致胸膜淋巴管擴(kuò)張、淤積、破裂，使淋巴液外溢;腹腔壓力增高，膈肌腱索變薄形成孔道，則腹水流入胸腔。但因肝硬化時(shí)抵抗力下降，應(yīng)警惕結(jié)核性感染導(dǎo)致的胸膜炎。
13.神經(jīng)精神癥狀 如出現(xiàn)嗜睡、興奮和木僵等癥狀，應(yīng)警惕肝性腦病的發(fā)生。
根據(jù)臨床表現(xiàn)和肝功能情況可將肝硬化分為代償期與失代償期。
肝硬化的形成和發(fā)展過程多數(shù)是緩慢的(除急性重癥型、亞重癥型肝炎短期內(nèi)即發(fā)生肝硬化外)，肝臟再生能力很強(qiáng)，有較大的代償能力，也往往有一個(gè)相當(dāng)長的代償期。如及時(shí)發(fā)現(xiàn)代償期的肝硬化，控制病程的進(jìn)展，有可能使病人長期處于代償階段。
(1)代償期(早期或隱性期)：臨床無明顯表現(xiàn)，甚至無任何不適，如常人。在健康檢查或因其他疾病行剖腹手術(shù)時(shí)偶被發(fā)現(xiàn)，或因突然消化道出血以及腹腔檢查、死后尸解被發(fā)現(xiàn)。此期可有不甚明顯的食欲不振、惡心、腹脹，大便不成形等消化系統(tǒng)癥狀，也可有肝區(qū)痛、消瘦、乏力等一般癥狀。體格檢查可發(fā)現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌、肝脾大，且質(zhì)較硬。一般無壓痛，肝功檢查可在正常范圍內(nèi)或僅有輕度異常。多見于小結(jié)節(jié)性肝硬化，進(jìn)展緩慢，最后進(jìn)入失代償期出現(xiàn)嘔血或腹水等并發(fā)癥。
(2)失代償期(晚期)：表現(xiàn)肝硬化的各種癥狀及體征。常有各種并發(fā)癥出現(xiàn)，如腹水、嘔血、黃疸、肝性腦病等。肝功能檢查呈現(xiàn)明顯異常。多見于大結(jié)節(jié)性肝硬化，病變持續(xù)進(jìn)展，而因肝功能衰竭告終。
診斷
失代償期肝硬化診斷不難，肝硬化的早期診斷較困難。
1.代償期 慢性肝炎病史及癥狀可供參考。如有典型蜘蛛痣、肝掌應(yīng)高度懷疑。肝質(zhì)地較硬或不平滑及(或)脾大>2cm，質(zhì)硬，而無其他原因解釋，是診斷早期肝硬化的依據(jù)。肝功能可以正常。蛋白電泳或可異常，單氨氧化酶、血清P-Ⅲ-P升高有助診斷。必要時(shí)肝穿病理檢查或腹腔鏡檢查以利確診。
2.失代償期 癥狀、體征、化驗(yàn)皆有較顯著的表現(xiàn)，如腹水、食管靜脈曲張。明顯脾腫大有脾功能亢進(jìn)及各項(xiàng)肝功能檢查異常等，不難診斷。但有時(shí)需與其他疾病鑒別。
- 發(fā)病部位： 腹部
- 相關(guān)疾?。?/span>
肝硬化可以并發(fā)哪些疾?。?
肝硬化常因并發(fā)癥而死亡。
1.肝性腦病(參見“肝性腦病”)。
2.上消化道大出血 肝硬化上消化道出血，大多數(shù)由于食管、胃底靜脈曲張破裂，但應(yīng)考慮是否并發(fā)消化性潰瘍、急性出血糜爛性胃炎、賁門撕裂綜合征等胃黏膜病變。曲張的靜脈破裂出血多因較粗糙較硬的或有棱角的食物創(chuàng)傷，食管受胃酸反流的侵蝕、劇烈嘔吐等引起。出現(xiàn)嘔血和黑便。若出血量不多，僅有黑便。如果大量出血可引起休克。肝臟缺血缺氧的情況下常使肝功能惡化。出血又使血漿蛋白丟失，可導(dǎo)致腹水形成。血液在腸道經(jīng)細(xì)菌分解產(chǎn)氨被腸黏膜吸收后，可誘發(fā)肝性腦病甚至導(dǎo)致死亡。出血后原來腫大的脾臟可以縮小甚至觸不到。
3.感染 由于機(jī)體免疫功能減退、脾功能亢進(jìn)以及門體靜脈之間側(cè)支循環(huán)的建立，增加了病原微生物侵入體循環(huán)的機(jī)會(huì)，故易并發(fā)各種感染，如支氣管炎、肺炎、結(jié)核性腹膜炎，原發(fā)性腹膜炎，膽道感染及革蘭陰性桿菌敗血癥等。原發(fā)性腹膜炎是指肝硬化病人腹腔內(nèi)無臟器穿孔的腹膜急性炎癥，發(fā)生率占3%～10%。多發(fā)生于有大量腹水的病人，多為大腸埃希桿菌引起。其原因?yàn)楦斡不瘯r(shí)吞噬細(xì)胞的噬菌作用減弱，腸道內(nèi)細(xì)菌異常繁殖，通過腸壁進(jìn)入腹腔。又因肝內(nèi)外血管結(jié)構(gòu)的改變，細(xì)菌還可通過側(cè)支循環(huán)引起菌血癥或帶菌淋巴液自肝包膜下或肝門淋巴叢漏入腹腔而引起感染。臨床表現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹，腹壁壓痛及反跳痛，腹水增多，血白細(xì)胞增高，腹水混濁，呈滲出液或介于滲出液與漏出液之間。腹水培養(yǎng)可有細(xì)菌生長。少數(shù)病人無腹痛發(fā)熱，而表現(xiàn)為低血壓或休克，頑固性腹水及進(jìn)行性肝功衰竭。
4.肝腎綜合征 肝硬化合并頑固性腹水時(shí)未能恰當(dāng)治療或療效欠佳，易出現(xiàn)肝腎綜合征。其特征為少尿或無尿，低血鈉與低尿鈉，腎臟無器質(zhì)性改變，故亦稱功能性腎衰竭。其發(fā)病原理尚不完全清楚。研究結(jié)果證明：
(1)腎小球?yàn)V過率和腎血流量減少，分別為20～50ml/min(正常120ml/min)及250～500ml/min(正常600ml～800ml/min)。
(2)肝腎綜合征病人腎臟的血流發(fā)生重新分配。用對(duì)氨基馬尿酸(PAH)吸取試驗(yàn)表明腎髓質(zhì)的血流較腎皮質(zhì)血流相對(duì)較多。用133Xe洗脫技術(shù)證明肝腎綜合征的腎皮質(zhì)血流減少。葉間動(dòng)脈和近側(cè)弓動(dòng)脈血管痙攣，而同一病人死后再做動(dòng)脈造影血管完全正常。
(3)可用肝腎綜合征病人的腎做腎移植，移植后的腎臟功能完全恢復(fù)正常;肝腎綜合征的病人經(jīng)過肝移植后腎功能也完全恢復(fù)正常。說明腎的病變是功能性的，是可逆的。
近年來，隨著對(duì)肝腎綜合征的進(jìn)一步研究，發(fā)現(xiàn)其機(jī)制主要是由于肝硬化腹水引起有效血容量的降低，使腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率下降，引起腎臟功能性腎衰。參與引起腎血流量減少的因素包括：①腎素-血管緊張素系統(tǒng)：在肝硬化失代償期，由于有效血容量低下及腎臟灌注減少，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)。同時(shí)，由于腎素滅活能力的減退，使血漿中血管緊張素水平升高，致腎血管收縮，腎小球?yàn)V過率下降。②激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)：腎臟合成的緩激肽及其他激肽類可參與腎血流量及腎臟功能的調(diào)節(jié)。在肝硬化時(shí)，由于激肽不能生成而致腎皮質(zhì)血管收縮。③前列腺素和血栓素：腎臟合成的前列腺素可以減少鈉潴留及氮質(zhì)血癥，而血栓素則與前列腺素作用相反，具有血管收縮作用。在肝硬化伴腎臟缺血時(shí)，腎臟合成前列腺素減少，使血栓素與前列腺素E2的比例異常，使腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常，腎血流量減少，腎功能惡化。④白三烯：肝硬化時(shí)，白三烯由膽汁排泄發(fā)生障礙，而由腎臟排泄;同時(shí)由于肝硬化內(nèi)毒素血癥引起巨噬細(xì)胞釋放腫瘤壞死因子增加白三烯的產(chǎn)生。這些白三烯半胱氨酰產(chǎn)物使腎血管收縮，腎血流量和腎小球?yàn)V過率降低。
臨床表現(xiàn)：肝腎綜合征發(fā)生于失代償期肝硬化，并常有低蛋白血癥、門脈高壓和高度腹水，鈉潴留嚴(yán)重，常伴黃疸。常發(fā)生于大量應(yīng)用利尿藥或胃腸道出血以及放腹水后。處于低鈉、低鉀和肝性腦病的病人更易發(fā)生。病人無任何腎炎或腎盂炎情況下，發(fā)生少尿或無尿。尿常規(guī)檢查幾乎無異常。尿濃縮功能正常，尿中無鈉。水負(fù)荷試驗(yàn)常有排尿困難。因無尿而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，最終死于尿毒癥。
5.腹水 正常人腹腔中有少量液體，大約50ml，當(dāng)液體量大于200ml時(shí)稱為腹水。腹水為失代償期肝硬化的常見的并發(fā)癥。其發(fā)生機(jī)制有經(jīng)典學(xué)說、泛溢學(xué)說以及外周血管擴(kuò)張學(xué)說。
(1)經(jīng)典學(xué)說：又稱充盈不足學(xué)說。主要是由于血漿與腹水之間的膠體滲透壓差與門脈毛細(xì)血管與腹腔內(nèi)液體靜水壓差之間的平衡被打破所致。其機(jī)制為：
①血循環(huán)中血容量減少，引起腎素、醛固酮產(chǎn)生過多，水鈉潴留。
②硬化使白蛋白合成減少，引起低蛋白血癥。
③門靜脈及肝竇壓力增高，引起液體靜水壓增高。
④由于肝血竇兩側(cè)壓力差增高，液體由肝竇流入Disse間隙，形成過多的淋巴液。
⑤腹水形成后由于有效血容量減少，腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮產(chǎn)生過多，造成水鈉潴留。
⑥壓力感受器興奮，去甲腎上腺素增加，交感神經(jīng)興奮，血管升壓素增加，加重水鈉潴留。
(2)泛溢學(xué)說：主要是由于門脈高壓激活了血竇周圍豐富的神經(jīng)纖維和壓力感受器，增強(qiáng)肝腎神經(jīng)反射，鈉潴留，全身血容量增加，液體由內(nèi)臟循環(huán)中漏出，形成腹水。
(3)外周血管擴(kuò)張學(xué)說：肝硬化患者存在嚴(yán)重的門靜脈、血竇高壓和高動(dòng)力狀態(tài)，表現(xiàn)為血壓下降，高血容量，高心排出量和血管阻力降低，外周血管擴(kuò)張，小動(dòng)靜脈短路，引起血容量和血管容量不平衡。機(jī)體反射性地出現(xiàn)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，交感神經(jīng)興奮，ADH產(chǎn)生增多，水鈉潴留，使肝和內(nèi)臟的淋巴液產(chǎn)生過多，引起液體流入腹腔。
6.原發(fā)性肝癌 肝硬化時(shí)易并發(fā)肝癌，尤以肝炎后肝硬化時(shí)多見。近年證明乙肝病毒為直接造成肝癌的原因之一，其發(fā)生率9.9%～39.2%。約2/3的肝癌是在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的。如臨床出現(xiàn)肝臟進(jìn)行性腫大，尤其局限性增大并迅速出現(xiàn)大量腹水或腹水為血性，病情急劇惡化、黃疸加重、肝區(qū)劇痛等應(yīng)做甲胎蛋白(?-FP)，>200ng/ml即應(yīng)懷疑肝癌，并應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察，如逐漸增加且病情無好轉(zhuǎn)即可診斷。在活動(dòng)性肝炎時(shí)?-FP也可增高，但可隨著病情好轉(zhuǎn)而下降。肝核素掃描、超聲波、CT等有助于肝癌的診斷。肝臟穿刺活檢病理找到肝癌細(xì)胞是最可靠的診斷依據(jù)。
- 多發(fā)檢查：
肝硬化應(yīng)該做哪些檢查？
實(shí)驗(yàn)室檢查
1.血常規(guī) 在脾功能亢進(jìn)時(shí)，全血細(xì)胞減少。白細(xì)胞減少，常在4.0×109/L(4000)以下。血小板多在50×109/L(50000)以下。多數(shù)病例呈正常細(xì)胞性貧血，少數(shù)病例可為大細(xì)胞性貧血。
2.尿檢查有黃疸時(shí)尿膽紅素/尿膽原陽性。
3.腹水常規(guī)檢查 腹水為漏出液，密度1.018以下，李氏反應(yīng)陰性，細(xì)胞數(shù)100/mm3以下，蛋白定量少于25g/L。
4.肝功能試驗(yàn) 肝臟功能很復(fù)雜。臨床檢驗(yàn)方法很多，但還難以反映全部功能狀態(tài)。各種化驗(yàn)結(jié)果需結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他檢查綜合分析。
(1)反映蛋白代謝的試驗(yàn)：
①血漿蛋白測(cè)定：白蛋白可40g/L(正常20～30g/L)。白蛋白和球蛋白的比例倒置，比值一般為0.5～0.7，多小于1(正常1.3～2.5∶1)。
②絮狀試驗(yàn)：肝硬化時(shí)血漿蛋白的異常，可使病人血清和某些試藥混合時(shí)發(fā)生比正常更顯著的沉淀，呈混濁或絮狀物而析出，稱為絮狀試驗(yàn)陽性。γ球蛋白增加可引起陽性;白蛋白、?1球蛋白及β球蛋白可抑制此反應(yīng)。絮狀試驗(yàn)主要反映炎癥程度，并不反映肝細(xì)胞破壞的程度。在肝功能代償期，絮狀及濁度試驗(yàn)可正?；蜉p度異常。而在失代償期，均不正常。其中以鋅濁度試驗(yàn)最靈敏(正常12單位以下)。腦磷脂絮狀試驗(yàn)次之(正常 以下)。麝香草酚濁度試驗(yàn)最不敏感(正常6單位以下)。目前已很少應(yīng)用。
③蛋白電泳：肝硬化時(shí)可呈白蛋白降低(正常54%～61%)，?球蛋白增高(正常?1 4%～6%，?2 7%～9%)，β球蛋白變化不大(正常10%～13%)，γ球蛋白常有增高(正常17%～22%)。蛋白電泳中各種蛋白成分，除免疫球蛋白外，皆由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成。γ球蛋白由網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞所合成。白蛋白明顯低下，γ球蛋白明顯升高，常反映慢性進(jìn)行性的肝臟病變。在各種肝硬化中常有此種表現(xiàn)。持續(xù)性的γ球蛋白升高，而白蛋白正常，可見于代償性肝硬化。慢性肝病進(jìn)入肝硬化時(shí)可有?1球蛋白減少。β球蛋白增高，常反映有膽管梗阻。
④血氨測(cè)定：肝性腦病時(shí)，血氨可以升高。正常血氨為34～100μmol/L。
(2)膽紅素代謝試驗(yàn)：肝功能代償期多不出現(xiàn)黃疸。失代償期約半數(shù)以上病人出現(xiàn)黃疸。有活動(dòng)性肝炎存在或膽管梗阻時(shí)，一分鐘膽紅素增高及總膽紅素增高。
(3)血清酶學(xué)檢查：肝硬化時(shí)，常有ALT和AST(GPT、GOT)升高，反映肝細(xì)胞損害的程度。代償期肝硬化或不伴有活動(dòng)性炎癥的肝硬化可不升高。
單胺氧化酶(MAO)與膠原代謝有關(guān)，其活性可以反映肝纖維化形成過程及程度。如肝內(nèi)輕度纖維化，其活性大致正常，若肝內(nèi)有明顯的纖維形成，MAO活性升高。肝硬化約80%以上升高。亞急性重癥肝炎及慢性肝炎活動(dòng)期MAO亦增高。肝臟以外的疾病如糖尿病，甲狀腺功能亢進(jìn)，肢端肥大癥，進(jìn)行性硬皮病，心力衰竭，肝淤血以及小兒骨組織增生，老年動(dòng)脈硬化癥時(shí)也可以升高。肝硬化病人纖維化形成過程已處于靜止或瘢痕期，由于成纖維活力不明顯，MAO可以正常。
血清膽堿酯酶(ChE)：肝硬化失代償期ChE活力常明顯下降，其下降程度與血清白蛋白相平行。此酶反映肝臟貯備能力，若明顯降低提示預(yù)后不良。
(4)凝血酶原時(shí)間測(cè)定：早期肝硬化的血漿凝血酶原多正常，而晚期活動(dòng)性肝硬化和肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，則明顯延長，若經(jīng)維生素K治療不能糾正者，提示預(yù)后欠佳。
(5)血清腺苷脫氨酶(ADA)測(cè)定：ADA是肝損害的一個(gè)良好指標(biāo)，大體與ALT一致。反映肝病的殘存病變較ALT為優(yōu)。諸多報(bào)道證明ADA活性與肝纖維化程度有關(guān)。肝纖維化時(shí)突出特征是成纖維細(xì)胞數(shù)增加及細(xì)胞合成膠原的能力增強(qiáng)，核酸代謝加速而引起ADA(核酸分解酶)活性增加。因此ADA測(cè)定對(duì)肝纖維化的診斷有價(jià)值。
(6)血清Ⅲ型前膠原肽(P-Ⅲ-P)測(cè)定：近年來認(rèn)為測(cè)定血清P-Ⅲ-P是目前診斷肝纖維化最好的指標(biāo)，其水平與肝組織病理所見纖維化程度呈正相關(guān)，其正常值為(0.64±0.11)U/ml。
(7)血清透明質(zhì)酸(HA)測(cè)定：HA是近年受注意的較好反映肝內(nèi)間質(zhì)細(xì)胞合成HA增加的標(biāo)志。在肝臟受損后，在嚴(yán)重肝纖維化時(shí)，影響門腔靜脈分流，使帶入肝內(nèi)需清除的HA減少，更增加了血中HA濃度。HA測(cè)定反映了肝纖維化的不同環(huán)節(jié)。
(8)β脯氨酸羥化酶(IRβ-pH)測(cè)定：肝病慢性化時(shí)，主要先導(dǎo)致肝纖維化進(jìn)而肝硬化，研究證明，羥脯氨酸僅存于膠原中，為膠原組成部分，并在維持膠原空間結(jié)構(gòu)上有重要作用，它源于脯氨酸羥化，而IRβ-pH則為膠原合成的關(guān)鍵酶，肝纖維化時(shí)其活性及含量均明顯升高，故對(duì)診斷肝纖維化是一個(gè)較好的指標(biāo)。
(9)色素排泄試驗(yàn)：
①磺溴酞鈉(BSP)留滯試驗(yàn)：磺溴酞鈉為一種染料，靜脈注射5mg/kg，45min后體內(nèi)潴留量應(yīng)10%為異常。肝硬化時(shí)可滯留10%以上。本試驗(yàn)偶可出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，現(xiàn)已廢用。
②吲哚青綠(ICG)：是一種色素，注入人體后迅速與血漿白蛋白結(jié)合，由肝細(xì)胞攝取排入膽汁，不經(jīng)腎排出。不參與腸肝循環(huán)。靜脈注射0.5mg/kg，15min后取血測(cè)定其潴留率。正常值為(7.83±4.31)%。肝硬化時(shí)潴留率明顯增高可達(dá)20%以上。本試驗(yàn)比BSP更敏感，副作用有惡心、嘔吐、頭痛或蕁麻疹等占1.68%。
(10)血清膽固醇、膽固醇酯及膽酸測(cè)定：肝硬化嚴(yán)重時(shí)膽固醇酯減少。代償期或病變不重時(shí)，血清膽固醇正?；蚱?，少數(shù)增高。同時(shí)空腹或餐后血清結(jié)合膽酸均高于正常值。由于肝病時(shí)膽酸代謝紊亂，肝細(xì)胞不能有效地?cái)z取經(jīng)腸肝循環(huán)而重吸收的膽酸，從而血中膽酸增高;或因門-腔分流，從小腸吸收的膽鹽，一過性地溢入體循環(huán)，而使血清內(nèi)結(jié)合膽酸升高，有作者認(rèn)為此試驗(yàn)診斷肝硬化較為敏感。
(11)甲胎蛋白(AFP)：肝硬化時(shí)，由于肝細(xì)胞壞死和再生，從而AFP可以增高。用放射免疫法測(cè)定，一般在300ng/ml以下，當(dāng)肝功能好轉(zhuǎn)后，AFP逐漸下降至正常，若繼續(xù)升高，應(yīng)警惕有無肝癌的可能。
(12)免疫學(xué)檢查：
①肝炎抗原及抗體測(cè)定：乙型肝炎抗原抗體系統(tǒng)以及丙型、丁型肝炎抗體檢測(cè)對(duì)病因診斷很重要。在我國肝硬化病人中約70%乙型肝炎病毒表面抗原陽性，約80%乙型肝炎病毒抗體陽性。
②細(xì)胞免疫：E玫瑰花結(jié)形成率，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率，在肝硬化時(shí)均降低?？赡芤騎細(xì)胞內(nèi)源性功能缺陷或血清抑制因子有關(guān)。
③體液免疫：
A.免疫球蛋白：肝硬化時(shí)往往丙種球蛋白升高，尤其IgG增高明顯。高球蛋白血癥與肝臟受損，吞噬細(xì)胞清除能力減低，T細(xì)胞功能缺陷，B細(xì)胞功能亢進(jìn)等有關(guān)。
B.非特異性自身抗體：在部分慢性活動(dòng)性肝炎肝硬化病例出現(xiàn)某些自身抗體，如抗平滑肌抗體、抗核抗體以及抗線粒體抗體等。
C.免疫復(fù)合物：由于肝臟的單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬功能減低，不能迅速清除免疫復(fù)合物，則肝硬化血清免疫復(fù)合物明顯升高。
影像學(xué)檢查
1.超聲波檢查 肝硬化時(shí)由于纖維組織增生，超聲顯示均勻的、彌漫的密集點(diǎn)狀回聲，晚期回聲增強(qiáng)。肝體積可能縮小。如有門靜脈高壓存在，則門靜脈增寬，脾臟增厚。
2.肝穿刺活組織檢查 用此法可以確定診斷同時(shí)可了解肝硬化的組織學(xué)類型及肝細(xì)胞受損和結(jié)締組織形成的程度。但如果取材過少，可有假陰性。目前多采用快速穿刺法，操作簡單，并發(fā)癥少而安全。
3.腹腔鏡檢查 是診斷肝硬化的可靠方法之一，可直接觀察肝表面。典型者可見肝表面結(jié)節(jié)狀、腹壁靜脈曲張及脾大。還可以在直視下行肝穿刺取活組織檢查。對(duì)于臨床不能確診的病例經(jīng)此項(xiàng)檢查可確診，并可以發(fā)現(xiàn)早期病變。
4.食管X線鋇餐檢查 食管靜脈曲張時(shí)，曲張靜脈高出黏膜，鋇藥于黏膜上分布不均出現(xiàn)蟲蝕樣或蚯蚓樣充盈缺損，縱行黏膜皺襞增寬。胃底靜脈曲張時(shí)，鋇藥呈菊花樣充盈缺損。
5.食管鏡或胃鏡檢查 可直接觀察食管、胃有無靜脈曲張，并了解其曲張程度和范圍，有助于對(duì)上消化道出血的鑒別診斷。通過胃鏡檢查靜脈曲張的正確率較食管X線鋇餐檢查為高。
6.放射性核素掃描 用膠體198金或其他核素作肝掃描，肝硬化病人肝區(qū)可見放射性普遍稀疏，不均勻或斑點(diǎn)狀放射減低區(qū)。用99m锝和113m銦的掃描可見脾臟大小及形態(tài)。肝硬化時(shí)，代償期可見肝影增大，晚期肝影縮小，脾影增大。
7.計(jì)算機(jī)X線斷層掃描(CT) 對(duì)肝硬化診斷價(jià)值較小。早期呈肝大，密度低。晚期肝縮小，密度多增高，伴脾大和腹水。有人認(rèn)為可用舌葉與右葉寬度比值來診斷肝硬化，二者比值>65%，肝硬化可能性極大;
- 治療方法：
1、血氨偏高或肝功能極差者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，以免發(fā)生肝昏迷。出現(xiàn)腹水者應(yīng)進(jìn)低鹽或無鹽飲食。
2、飲食方面應(yīng)提供足夠的營養(yǎng)，食物要多樣化，供給含氨基酸的高價(jià)蛋白質(zhì)、多種維生素、低脂肪、少渣飲食，要防止粗糙多纖維食物損傷食道靜脈，引起大出血。
3、注意出血、紫癜、發(fā)熱、精神神經(jīng)癥狀的改變，并及時(shí)和醫(yī)生取得聯(lián)系。
4、每日測(cè)量腹圍和測(cè)定尿量，腹部肥胖可是自我鑒別脂肪肝的一大方法。
就早期肝硬化如何預(yù)防的問題，定期的檢查是預(yù)防早期肝硬化的重要措施，從而早期干預(yù)。
- 相關(guān)手術(shù)：
肝硬化容易與哪些疾病混淆？
1.肝硬化的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜,需與有類似表現(xiàn)的疾病相鑒別。腹水需與下列疾病鑒別：
(1)結(jié)核性腹膜炎：肝硬化腹水初起，且進(jìn)展較快時(shí)，可有腹部脹痛，觸診有壓痛，需與結(jié)核性腹膜炎鑒別。后者有結(jié)核中毒癥狀，腹部可有柔韌感，壓痛及反跳痛，癥狀及體征持續(xù)不退，腹水性質(zhì)為滲出液，極少數(shù)可為血性腹水。
(2)癌性腹膜炎：腹腔臟器的癌瘤可轉(zhuǎn)移至腹膜而產(chǎn)生腹水。年齡在40歲以上，起病快發(fā)展迅速，腹水可呈血性，腹水中可找到癌細(xì)胞。
(3)卵巢癌：特別是假黏液性囊性癌，常以慢性腹水為臨床表現(xiàn)，病情進(jìn)展緩慢，腹水呈漏出液，有時(shí)造成診斷困難，婦科及腹腔鏡檢查有助于診斷。
(4)縮窄性心包炎：可有大量腹水、易誤診為肝硬化，但靜脈壓升高、頸靜脈怒張，肝大明顯，有奇脈，心音強(qiáng)、脈壓小等表現(xiàn)可資鑒別。
(5)巨大腎盂積水及卵巢囊腫：較少見，無移動(dòng)性濁音，無肝病表現(xiàn)，前者腎盂造影，后者婦科檢查可助診斷。
2.上消化道出血需與消化性潰瘍、出血性胃炎，胃黏膜脫垂、膽道出血等相鑒別：
(1)消化性潰瘍出血：常有潰瘍病史，脾不大、無脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)。但與肝硬化同時(shí)存在，則鑒別困難。急診內(nèi)鏡有助診斷。肝硬化病人因食管靜脈曲張破裂出血者占53%。其余為潰瘍病或胃黏膜病變。
(2)出血性胃炎：可有誘因如酗酒、藥物等引起，可有胃痛。與肝硬化合并存在胃黏膜病變時(shí)，鑒別困難?？煽康脑\斷法是急診內(nèi)鏡檢查。
(3)膽道出血：較少見，常有上腹劇痛、發(fā)熱、黃疸、膽囊腫大壓痛等，嘔血常在腹部劇痛后發(fā)生。胃鏡檢查，或止血后作逆行胰膽管造影或經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影，可發(fā)現(xiàn)膽道系統(tǒng)病變。
以上各種出血均可在必要時(shí)選擇腹腔動(dòng)脈造影法進(jìn)行鑒別診斷。造影藥在出血部位逸出而顯影。根據(jù)解剖部位可以推斷出血的來源。
(4)脾大：需與其他原因所致的疾病鑒別，如瘧疾、白血病、霍奇金病、血吸蟲及黑熱病等。瘧疾有反復(fù)發(fā)作史，血中可查到瘧原蟲。慢性粒細(xì)胞性白血病末梢血白細(xì)胞可達(dá)10×109/L以上，分類中有幼稚粒細(xì)胞，骨髓檢查可確診?；羝娼鸩〕０榱馨徒Y(jié)腫大，依靠淋巴結(jié)活檢可確診。黑熱病在我國已少見，偶有個(gè)別病例，不規(guī)則發(fā)熱、鼻出血、牙齦出血、貧血及末梢血白細(xì)胞顯著減少(3.0×109/L以下)，骨髓檢查或脾穿刺可找到利杜體。血吸蟲病有反復(fù)疫水接觸史，血吸蟲環(huán)卵試驗(yàn)、血吸蟲補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)及皮膚試驗(yàn)等檢查為陽性。直腸黏膜活檢可找到血吸蟲卵?？勺黾S便孵化試驗(yàn)。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
1.肝硬化患者在飲食上應(yīng)注意以軟而易消化、溫冷適宜、清淡飲食為宜，勿吃堅(jiān)硬、油炸、粗纖維、帶刺、辛辣食品，以免因飲食不當(dāng)刺破或劃傷區(qū)長的食道及胃底而引起大出血;
2.肝硬化患者在飲食上應(yīng)注意合理膳食、做到營養(yǎng)全面而均衡化，注意優(yōu)質(zhì)蛋白、熱量據(jù)病情的適量補(bǔ)充、維生素及礦物質(zhì)等的攝入，對(duì)機(jī)體免疫能力的提高、肝細(xì)胞的修復(fù)、病情的恢復(fù)都是很有利的，同時(shí)也可在一定程度上降低消化道出血的可能。
3.肝硬化患者在飲食上應(yīng)注意少吃多餐、進(jìn)食細(xì)嚼慢咽、七八分飽為宜，并且應(yīng)避免食用降低血小板、影響凝血機(jī)制的食物及藥物，以免導(dǎo)致凝血機(jī)制障礙而誘發(fā)上消化道出血的可能。
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