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肝功能衰竭

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： (一)癥狀： 一.早期癥狀 在肝功能衰竭病發(fā)早期會(huì)出現(xiàn)一些全身癥狀。 1.黃疸 俗稱黃病，由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃。 (1)黃疸出現(xiàn)后短期內(nèi)若總膽紅素>171μmol/L，且同時(shí)具有肝功能嚴(yán)重?fù)p害的其他表現(xiàn)，如出血傾向、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、ALT升高等，表示肝功能異常。若只有較深黃疸，無(wú)其他嚴(yán)重肝功能異常，示為肝內(nèi)淤膽; (2)黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一般黃疸消長(zhǎng)規(guī)律為加深、持續(xù)、消退3個(gè)階段，若經(jīng)2～3周黃疸仍不退，提示病情嚴(yán)重; (3)黃疸出現(xiàn)后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，一般規(guī)律急性黃疸型肝炎;當(dāng)黃疸出現(xiàn)后，食欲逐漸好轉(zhuǎn)，惡心嘔吐減輕。如黃疸出現(xiàn)后1周癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，需警惕為重型肝炎。 2.持續(xù)低熱 病初可有低熱，黃疸出現(xiàn)后體溫下降至正常。若與黃疸同時(shí)伴有持續(xù)性低熱，提示有肝細(xì)胞壞死或內(nèi)毒素血癥。 3.全身癥狀 乏力、倦怠、無(wú)食欲，嚴(yán)重者甚至生活不能自理。 4.消化道癥狀明顯 頻繁惡心、嘔吐、呃逆、明顯腹脹、腸鳴音消失、腸麻痹。 5.出血傾向 如皮膚淤斑、紫癜、鼻衄、牙齦出血，少數(shù)上消化道出血等，提示凝血功能障礙，肝功能衰竭。 6.腹水 因白蛋白半衰期較長(zhǎng)(2周左右)，一般在病后2～3周才出現(xiàn)低白蛋白血癥，病程超過(guò)2～8周者多有腹水。 7.性格改變 如原性格開(kāi)朗，突變?yōu)閼n郁，或相反。睡眠節(jié)律顛倒，語(yǔ)言重復(fù)，不能構(gòu)思，定向障礙，行為怪癖，隨地便溺等均為肝性腦病征兆。繼而出現(xiàn)意識(shí)障礙，進(jìn)入肝昏迷。 8.進(jìn)行性肝縮小、肝臭、撲翼樣震顫，肌張力增高，錐體束征陽(yáng)性，踝陣攣等，提示肝損害嚴(yán)重。 9.心率加快、低血壓，與內(nèi)毒素血癥有關(guān)或有內(nèi)出血。 10. 腦水腫、肺水肺 可能與不適當(dāng)?shù)卮罅垦a(bǔ)液、缺氧等有關(guān)，易造成腦疝、呼吸衰竭。 二.后期癥狀 在病程的極期主要表現(xiàn)為肝性腦病，繼而出現(xiàn)下列癥狀，其間移行階段不易截然分開(kāi)。 1.腦水腫 當(dāng)有踝陣攣、錐體束征陽(yáng)性時(shí)已有腦水腫，或有球結(jié)膜水腫、瞳孔散大固定，呼吸變慢、節(jié)律不規(guī)則，視乳頭水腫均示腦水腫表現(xiàn)。 2.凝血功能障礙和出血 出血部位以皮膚、齒齦、鼻粘膜、球結(jié)膜及胃粘膜等常見(jiàn)。 出血原因：(1)血小板質(zhì)與量異常 FHF時(shí)血小板較正常小，電鏡可見(jiàn)空泡、偽足、漿膜模糊。無(wú)肝性腦病時(shí)血小板正常。因骨髓抑制、脾功能亢進(jìn)、被血管內(nèi)凝血所消耗，可致血小板減少。 (2)凝血因子合成障礙 血漿內(nèi)所有凝血因子均降低，尤以Ⅶ因子在肝外合成，反而增高。凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)。 (3)DIC伴局部繼發(fā)性纖溶 血漿內(nèi)血漿素和其激活物質(zhì)均降低，而纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物增加。 3.感染 以呼吸道感染最常見(jiàn)，其他發(fā)泌尿感染，多為G-桿菌、G+球菌，也可有厭氧菌及霉菌感染。 4.腎功能衰竭 FHF時(shí)腎功能異常達(dá)70%，急性腎小管壞死占半數(shù)。有高尿鈉、等滲尿及腎小管壞死。與肝細(xì)胞壞死、內(nèi)毒素血癥、利尿劑應(yīng)用不當(dāng)、胃腸出血致低血容量及低血壓等因素有關(guān)。 5.電解質(zhì)酸堿平衡紊亂低血鈉、低血鈣、低血鎂、低血鉀，呼吸性堿中毒、低謝性堿中毒和代謝性酸中毒等。 6.其他低血糖、低氧血癥、肺水腫、心律失常、門脈高壓及急性胰腺炎等?？沙霈F(xiàn)肝腎綜合征、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。 (二)診斷：在病程中因有多臟器受累，故臨床癥狀復(fù)雜多樣。起病急，病情演變進(jìn)展迅速。 診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①起病8周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病，神經(jīng)精神癥狀; ②無(wú)慢性肝病體征; ③同時(shí)有嚴(yán)重肝功能損害臨床表現(xiàn); ④常規(guī)生化及血液學(xué)檢查有肝細(xì)胞功能減退，早期ALT升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng); ⑤有肝炎接觸史或藥物、毒物致肝損害史; ⑥肝病理檢查有大塊肝細(xì)胞壞死。
• 發(fā)病部位： 腹部
• 相關(guān)疾病： 在病程的極期主要表現(xiàn)為肝性腦病，可能會(huì)出現(xiàn)以下并發(fā)癥： 1.腦水腫 當(dāng)有踝陣攣、錐體束征陽(yáng)性時(shí)已有腦水腫，或有球結(jié)膜水腫、瞳孔散大固定，呼吸變慢、節(jié)律不規(guī)則，視乳頭水腫均示腦水腫表現(xiàn)。 2.凝血功能障礙和出血 出血部位以皮膚、齒齦、鼻粘膜、球結(jié)膜及胃粘膜等常見(jiàn)。 出血原因：(1)血小板質(zhì)與量異常 FHF時(shí)血小板較正常小，電鏡可見(jiàn)空泡、偽足、漿膜模糊。無(wú)肝性腦病時(shí)血小板正常。因骨髓抑制、脾功能亢進(jìn)、被血管內(nèi)凝血所消耗，可致血小板減少。 (2)凝血因子合成障礙血漿內(nèi)所有凝血因子均降低，尤以Ⅶ因子在肝外合成，反而增高。凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)。 (3)DIC伴局部繼發(fā)性纖溶 血漿內(nèi)血漿素和其激活物質(zhì)均降低，而纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物增加。 3.感染 以呼吸道感染最常見(jiàn)，其他發(fā)泌尿感染，多為G-桿菌、G+球菌，也可有厭氧菌及霉菌感染。 4.腎功能衰竭 FHF時(shí)腎功能異常達(dá)70%，急性腎小管壞死占半數(shù)。有高尿鈉、等滲尿及腎小管壞死。與肝細(xì)胞壞死、內(nèi)毒素血癥、利尿劑應(yīng)用不當(dāng)、胃腸出血致低血容量及低血壓等因素有關(guān)。有報(bào)告腎功能衰竭在FHF死因中占首位，值得注意。 5.電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 低血鈉、低血鈣、低血鎂、低血鉀，呼吸性堿中毒、低謝性堿中毒和代謝性酸中毒等。 6.其他 低血糖、低氧血癥、肺水腫、心律失常、門脈高壓及急性胰腺炎等。
• 多發(fā)檢查： 1.凝血酶原時(shí)間測(cè)定 此項(xiàng)檢查為正確反映損害嚴(yán)重程度的最有價(jià)值的指標(biāo)之一，有助于早期診斷。本試驗(yàn)要求嚴(yán)格，需由有經(jīng)驗(yàn)者負(fù)責(zé)，力求準(zhǔn)確。表現(xiàn)為凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)。 2.膽鹼脂酶測(cè)定 此酶由肝細(xì)胞合成，故嚴(yán)重肝損害時(shí)，血清膽鹼脂酶明顯降低。 3.膽酶分離現(xiàn)象 膽紅素逐漸升高而ALT卻下降。80%的ALT存在于肝細(xì)胞漿內(nèi)，當(dāng)肝細(xì)胞損害時(shí)，細(xì)胞膜通透性改變，ALT逸入血液內(nèi)，早期ALT可升高，隨病情加重，到一定時(shí)期該酶已耗竭，加以其半衰期短，血清中ALT下降，提示預(yù)后不良。 4.AST/ALT比例動(dòng)態(tài)觀察 病后10日內(nèi)測(cè)定，對(duì)預(yù)測(cè)病情及預(yù)后有一定意義。ALT主在肝細(xì)胞漿內(nèi)，AST大多存在于線粒體內(nèi)，正常AST/ALT比值為0.6。當(dāng)肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，AST從線粒體排出，其比值即>1。 5.氨基酸(AA)測(cè)定 包括尿氨基酸總量及血清氨酸分析。由于幾乎所有氨基酸均在肝內(nèi)代謝，由肝細(xì)胞合成人體必需的蛋白質(zhì)。當(dāng)嚴(yán)重肝損害時(shí)，AA不能被利用而引起AA代謝障礙及平衡失調(diào)。首先尿AA總量明顯增加，血清中芳香族氨基酸增高，支/芳比值由正常3～3.5下降為
• 治療方法： (一)治療： 因急性肝衰竭的病死率較高，所以用藥是要注意對(duì)肝的不良作用，以盡量防避其發(fā)生。 一.病因治療 1、由于HBV、HCV、HDV重疊感染、肝炎病毒或在發(fā)病早期、病程進(jìn)展較緩慢者可用抗病毒藥物干擾素等治療。 2、由于藥物引起發(fā)病者應(yīng)停用藥物。 二.免疫調(diào)節(jié)：可適當(dāng)用如胸腺肽等免疫增強(qiáng)劑，但不宜用腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。 用法：每日6～20mg加入10%葡萄糖液250～500ml，緩慢靜脈滴注，每日1次，30日為1療程，用藥前做皮膚試驗(yàn)。 三.胰高糖素-胰島素療法(GI療法)：原理為使抗肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。 用法：胰高糖素1mg，胰島素10U加入10%葡萄糖液500ml內(nèi)，緩慢靜脈滴注，每日1～2次，與支鏈氨基酸為主的制劑聯(lián)用，療效較好。一般2～4周為1療程。 四.肝性腦病治療 1.14-氨基酸800、6-氨基酸520：前者適用于肝硬化肝性腦病。兩者均含支鏈氨基酸，不含芳香族氨基酸。 用法：6-氨基酸520，每次250ml，每日2次，與等量10%葡萄糖液加L-乙酰谷氨基酸500mg串聯(lián)后緩慢靜脈滴注，至神志轉(zhuǎn)清醒減半量，直至完全清醒，療程5～7日。后用14-氨基酸800鞏固療效。注意復(fù)方氨基酸Sohamine或Freamine含較高酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸，可促發(fā)肝性腦病。 2.左旋多巴及卡多巴：此藥不可與VitB6共用，因VitB6有多巴脫羧酶作用，使左旋多巴脫羧，使腦內(nèi)多巴胺濃度降低而失去作用，療效不甚理想。 用法：左旋多巴100mg、卡比多巴10mg加入10%葡萄糖液500ml，緩慢靜脈滴注，每日1～2次。兩藥并用，可減少左旋多巴的副反應(yīng)。 3.控制氨的產(chǎn)生 (1)清潔洗腸：用食醋30ml加生理鹽水1000ml洗腸，或生理鹽水洗腸，每日2次。洗腸后用50%乳果糖30ml和新霉素100mg加生理鹽水100ml保留灌腸。 (2)口服滅滴靈或氨芐青霉素。 (3)乳果糖療法：用50%乳果糖30～50ml，每日3次，口服(昏迷者可鼻飼)，以餐后服為宜，達(dá)到每日排兩次糊狀便為準(zhǔn)。此法可酸化腸道環(huán)境、降低血氨，清除內(nèi)毒素血癥。 五.并發(fā)癥治療 1.腦水腫：對(duì)于腦水腫，預(yù)防重于治療。當(dāng)發(fā)生膝反射亢進(jìn)，踝陣攣或錐體束征陽(yáng)性時(shí)，療效較好。 (1)脫水劑：20%甘露醇或25%出梨醇，每次250ml，快速加壓靜脈滴注，必須于20～30min內(nèi)滴完。以后每4～6小時(shí)用1次，必要時(shí)在兩次脫水劑之間加用速尿。如神志好轉(zhuǎn)可減半量，但不延長(zhǎng)間隔，以免反跳。山梨醇脫水作用較甘露醇稍差，但無(wú)致血尿的副反應(yīng)，對(duì)于重型肝炎者出現(xiàn)腦水腫時(shí)選用山梨醇較安全。 (2)地塞米松：10mg地塞米松加入10%葡萄糖液適量靜脈推注后，每4～6小時(shí)用5mg與脫水劑合用,連用2～3日。 2.出血防治 (1)補(bǔ)充凝血因子 用凝血酶原復(fù)合物(PPSB)含有Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ四種凝血因子，有效量每日10U/kg。 (2)H-2受體阻斷劑 此類藥物主在肝、腎代謝，有報(bào)告甲氰咪呱有損害肝臟的副作用，故用雷尼替丁(Ranitidine)，用法為150mg，每晚1次，副作用少，療效好，可預(yù)防胃出血。 (3)降低門脈壓力 選用心得安，劑量以減慢心率25%為度，與H-2受體阻斷劑合用，可減少劑量。 (4)凝血酶 用法為2000～10000U/次，每4～6小時(shí)1次，最短每1～2小時(shí)1次。此法對(duì)胃粘膜糜爛出血、滲血者止血效果滿意，當(dāng)出血停止后，可減量或延長(zhǎng)服藥間隔。 3.感染的防治 (1)加強(qiáng)口腔和皮膚護(hù)理，嚴(yán)格消毒隔離、無(wú)菌操作，凈化室內(nèi)空氣，防止呼吸道感染。 (2)對(duì)于內(nèi)毒素血癥可用羥氨芐青霉素或乳酸桿菌沖劑以抑制腸道菌。 (3)對(duì)于細(xì)菌感染應(yīng)選用對(duì)肝、腎無(wú)毒性抗生素，如氨芐青霉素、氨氯青霉素、丁胺卡那霉素、頭孢菌素 4. 腎功能衰竭：此病死亡率較高，預(yù)防重于治療。 1、控制液體入量、避免用損害腎的藥物。 2、早期用滲透性利尿劑、改善微循環(huán)藥物，預(yù)防高血鉀等。血液透析和腹膜透析對(duì)此病治療效果不顯著。 六.電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)的防治：根據(jù)血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)變化，隨時(shí)間調(diào)整治療方案。 1、代謝性堿中毒、呼吸性堿中毒合并代謝中毒、代謝性酸中毒等。 2、低鈉血癥、低鈣、低鎂、低血鉀等。 七. 肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子療法(HGF)： 1、 國(guó)內(nèi)經(jīng)多中心協(xié)作研究報(bào)告，在綜合療法基礎(chǔ)上加用HGF或前列腺素E1，或用中西醫(yī)結(jié)合治療暴發(fā)性肝功能衰竭肝性腦病，其病死率較既往明顯降低，可能與早期診斷、加強(qiáng)綜合支持療法及護(hù)理有關(guān)。 2、 近年報(bào)告許多肝臟病血清HGF都有不同程度升高，HGF受體與cmet基因(癌基因profooncogene)激活等有關(guān)。故廣泛應(yīng)用HGF之前，需了解給予大劑量外源性HGF的利弊、及對(duì)原癌基因激活的可能，尚待深入研究。 (二)預(yù)后： 暴發(fā)性肝衰竭的存活率因患者情況和病因不同而異： 1、 在年輕病人由對(duì)乙酰氨基酚中毒或甲型肝炎引起者存活率可達(dá)50%。 2、 在40 歲以上的病人及由某些藥物引起的肝炎，存活率可低于10%。 3、 進(jìn)行原位肝移植后病死率降到了20%～30%，1 年生存率達(dá)55%～80%。 由于肝移植可有效地挽救患者的生命，因此對(duì)于預(yù)后判斷不良的患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行肝移植，因而預(yù)后判斷不良的指標(biāo)即是進(jìn)行肝移植的指征。
• 相關(guān)手術(shù)： 肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。 (1)急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病(按Ⅳ度分類法劃分)并有以下表現(xiàn)者。 ①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀。 ②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深。 ③出血傾向明顯，PTA≤40%，且排除其他原因。 ④肝臟進(jìn)行性縮小。 (2)亞急性肝衰竭：起病較急，15d～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者： ①極度乏力，有明顯的消化道癥狀。 ②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。 ③凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，PTA≤40%并排除其他原因者。 (3)慢加急性(亞急性)肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。 (4)慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點(diǎn)為： ①有腹水或其他門靜脈高壓表現(xiàn)。 ②可有肝性腦病。 ③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。 ④有凝血功能障礙，PTA≤40%。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 早治療 及早發(fā)現(xiàn)、及早治療有再恢復(fù)的可能，但相當(dāng)數(shù)量的病人預(yù)后不良。病人應(yīng)絕對(duì)臥床，避免并去除誘發(fā)肝昏迷的誘因，預(yù)防和控制感染，及時(shí)救治出血，加強(qiáng)對(duì)癥支持療法。有條件者應(yīng)考慮肝臟移植手術(shù)。

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