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新生兒驚厥

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 新生兒驚厥有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 新生兒驚厥的表現(xiàn)形式不同于兒童和成人，其特點是局限和隱晦，有時給診斷帶來困難。因此，熟悉其表現(xiàn)形式尤其是隱晦(微小)型的表現(xiàn)形式很重要，以免漏診。另一方面，也不要把不屬于驚厥的某些異常運動如驚悸、顫抖和快速眼運動相睡眠狀態(tài)下的動作誤認為是驚厥。驚悸和顫抖可由寒冷、聲音、皮膚刺激或被動運動而誘發(fā)，無意識障礙和眼球的異常運動，撫慰可使其平息，而驚厥則相反。近年來長程腦電圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)兩個值得注意的臨床現(xiàn)象：一是臨床是有驚厥表現(xiàn)，腦電圖監(jiān)測卻無異常放電;二是有些病例腦電圖有異常放電，但臨床上卻未見驚厥。 1.發(fā)病時間 生后不久出現(xiàn)的驚厥可見于HIE、顱內(nèi)出血、先天性TORCH感染、維生素B6依賴癥等。 (1)生后24h內(nèi)：多見于缺氧缺血性腦損傷、嚴重腦出血、低血糖、維生素B6依賴。 (2)生后24～72h：多見于顱內(nèi)出血、缺氧缺血性腦病、低血糖、低血鈣、藥物撤退綜合征、低鎂血癥等。 (3)生后72h～1周：多見于感染性疾病，如病毒性腦炎(柯薩奇B族病毒、巨細胞病毒、皰疹病毒及弓形體感染)、化膿性腦膜炎、氨基酸代謝異常、核黃疸、新生兒甲旁亢、腦出血(實質(zhì))。 2.新生兒驚厥的表現(xiàn)形式和分類 (1)局灶陣攣型：表現(xiàn)為一個肌肉群的陣發(fā)性的節(jié)律性的抽動，常見于單個肢體或一側(cè)面部，有時可擴散到同側(cè)的其他部位。通常神志清醒。大部分伴有大腦皮質(zhì)的異常放電，主要腦電圖表現(xiàn)為局灶性尖波，通常包括棘波，有時可擴散到整個半球。常提示腦局部損傷如出血或梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血以及代謝異常。 (2)多灶陣攣型：表現(xiàn)為多個肌肉群的陣發(fā)性節(jié)律性抽動，常見多個肢體或多個部位同時或先后交替地抽動。也可在一次發(fā)作中，抽搐由一個肢體游走到另一個肢體，由一個部位游走到另一部位，由身體一側(cè)游走到另一側(cè)，而無一定的次序。常伴意識障礙。腦電圖表現(xiàn)為多灶性的尖波或慢節(jié)律電波由皮質(zhì)的一個區(qū)游走到另一個區(qū)。約75%的患兒具有棘波伴1～4周/s的慢波和(或)α樣波。本型常見于缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血和感染，偶見于代謝失常。 (3)強直型：表現(xiàn)為單個肢體或四肢強直性伸展，或雙下肢強直而雙上肢屈曲，全身強直型可有軀干的后仰或俯屈，常伴眼球偏移固定和呼吸暫停，除破傷風(fēng)外一般神志不清。類似去大腦或去皮質(zhì)強直。本型很少與皮質(zhì)異常放電相關(guān)，偶見棘波，主要的形式為高幅慢波，有時出現(xiàn)在爆發(fā)抑制背景上。常見于早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血、破傷風(fēng)、核黃疸等。 (4)肌陣攣型：表現(xiàn)為肢體或某個孤立的部位一次或多次短促的屈曲性掣動，也可牽涉到雙上肢或雙下肢。全身性肌陣攣，四肢和軀干均可同樣痙攣，類似嬰兒痙攣癥。僅部分患兒臨床發(fā)作伴皮質(zhì)異常放電，腦電圖常見爆發(fā)抑制，常提示存在明顯的腦損害。 (5)隱晦(微小)型：是新生兒最常見的驚厥表現(xiàn)形式。發(fā)作時抽搐微細、局限而隱晦，包括以下表現(xiàn)： ①面、口、舌的異常動作：眼皮顫動，反復(fù)眨眼，皺眉，面肌抽動，咀嚼，吸吮，撅嘴，伸舌，吞咽，打哈欠。 ②眼部異常運動：凝視，眼球上翻，眼球偏向一側(cè)而固定，眼球震顫。 ③四肢異常運動：上肢劃船樣、擊鼓樣、游泳樣動作，下肢踏步樣、踏自行車樣動作，肢體的旋轉(zhuǎn)運動。 ④自主神經(jīng)性發(fā)作：呼吸暫停，屏氣，呼吸增強，鼾聲，呼吸頻率增快，血壓升高，陣發(fā)性面紅或蒼白，流涎，出汗，瞳孔擴大或縮小。絕大部分隱晦型驚厥患兒臨床發(fā)作不伴皮質(zhì)異常放電，但腦電圖常見背景波異常，表現(xiàn)為波幅低平和爆發(fā)抑制。常見于缺氧缺血性腦病、嚴重顱內(nèi)出血或感染患兒。 新生兒驚厥表現(xiàn)不典型，發(fā)作形式不固定，給診斷帶來許多困難。由于神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)影像學(xué)的進步，包括神經(jīng)代謝產(chǎn)物的檢查，對驚厥的診斷、病因及對預(yù)后的評價都起了很大作用。應(yīng)結(jié)合腦電圖、頭顱B超、頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查做出診斷。
• 相關(guān)疾病： 新生兒驚厥可以并發(fā)哪些疾??？ 如為顱內(nèi)出血或HIE引起,驚厥發(fā)作常加重顱內(nèi)出血和腦的缺血缺氧,加重顱腦損傷,致病死率和后遺癥增加。不能及時控制驚厥時,可后遺癲癇、腦性癱瘓、智力障礙、學(xué)習(xí)困難等等。并易并發(fā)感染、吸入性肺炎和窒息。
• 多發(fā)檢查： 新生兒驚厥應(yīng)該做哪些檢查？ (一) 體檢 全面的體格檢查是十分重要的，驚厥類型、頭圍大小、肌張力變化、黃疸程度、顱內(nèi)壓增高征等均有助于診斷。 (二) 輔助檢查： 1、血糖、電解質(zhì)測定 ，異常提示相應(yīng)的代謝異常，如低血糖、低血鈣、低血鎂、低血鈉、高血鈉等。 2、色氨酸負荷試驗 口服50～100mg/kg色氨酸液，新生兒尿中出現(xiàn)大量的黃嘌呤酸，可診斷為維生素B6缺乏病或依賴病。 3、血紅蛋白、血小板、紅細胞壓積下降，凝血酶原時間延長，腦脊液呈血性，鏡檢見紅細胞，提示有顱內(nèi)出血的可能。 4、外周血白細胞總數(shù)增加、C反應(yīng)蛋白陽性、IgM含量增加、血沉加快等提示感染。 5、腦脊液檢查 對診斷顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血有幫助。 6、顱骨X線檢查 可見顱骨骨折、畸形、先天性感染的鈣化點。頭顱透照，可協(xié)助診斷硬腦膜下血腫及腦積水。 7、腦電圖檢查 新生兒驚厥表現(xiàn)常不易被認識，腦電圖檢查是確定驚厥發(fā)作不可缺少的檢查方法，同時在評價新生兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷中占有重要地位。有助于驚厥的診斷、鑒別和療效分析、預(yù)后判斷。有條件可做長程腦電圖監(jiān)測。新生兒期驚厥發(fā)生時記錄的腦電圖往往不易發(fā)現(xiàn)異常，故對可能的發(fā)作均應(yīng)及時記錄腦電圖。腦電圖背景活動的分析對中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的嚴重程度可做出客觀的判斷。新生兒驚厥異常腦電圖一般分為以下4類： (1)正常背景活動的限局性發(fā)作：如小尖波，通常伴有臨床上限局性陣攣性驚厥發(fā)作，一般病情不重，預(yù)后好。 (2)限局性單一節(jié)律的周期性圖形：如α、β、θ、δ節(jié)律。臨床表現(xiàn)輕微或肌陣攣性驚厥發(fā)作，見于皰疹腦炎、急性腦血管疾病、損傷及缺氧缺血性腦病，預(yù)后與原發(fā)疾病有關(guān)。 (3)多灶性發(fā)作圖形：常伴有異常的發(fā)作間期活動，見于各種病因引起的驚厥。 (4)異常背景活動的限局性：如低電壓爆發(fā)性抑制、兩側(cè)半球間不對稱或成熟延遲。通常合并器質(zhì)性腦病，如嚴重的HIE。若無圍生期異常，也見于腦先天性畸形或代謝異常，預(yù)后不良。 8、頭部CT及顱腦超聲波 對判定腦部病變的部位及性質(zhì)有一定意義。
• 治療方法： 新生兒驚厥治療前的注意事項 (一)治療 治療首先是針對原發(fā)病變，其次是驚厥。除非是表現(xiàn)為呼吸暫停的驚厥，通常驚厥過程中不用止痙，因為一般它們是自限性的，很少危及新生兒的生命功能。 1.病因治療 有些驚厥一旦病因消除可很快停止，不需要止驚劑治療。 (1)病因明確者：采用對癥治療。如顱內(nèi)感染、低血糖、低血鈣、維生素B6缺乏癥、急性腦缺氧、高熱等。 (2)一時病因不明者：先抽血做必要的檢查后，可采用以下步驟治療，每種藥物靜脈注射后觀察幾分鐘，若能止驚，可有助于判斷病因，若不能止驚，則依次應(yīng)用以下一種：①25%葡萄糖2～4ml/kg;②10%葡萄糖酸鈣1～2ml/kg加液體稀釋1倍;③維生素B6 100mg。 2.支持療法 保持呼吸道通暢，注意吸痰。驚厥發(fā)作后，注意吸氧，以利于腦細胞功能恢復(fù)。保持環(huán)境安靜，集中各種操作，減少刺激。禁食者給予靜脈營養(yǎng)。 3.抗驚厥治療 驚厥可致通氣障礙，增加氧和能量消耗，影響細胞增殖和腦的生長發(fā)育，在早產(chǎn)兒、窒息兒可致顱內(nèi)出血，故應(yīng)及時應(yīng)用止驚劑。新生兒驚厥以苯巴比妥為首選，因其具有鎮(zhèn)靜、保護腦細胞作用。靜注顯效快、維持時間長、副作用小等優(yōu)點。苯巴比妥無效則用苯妥英鈉或地西泮(安定)，水合氯醛可作為抗驚厥治療的輔助劑。 (1)苯巴比妥：主張苯巴比妥靜脈給藥，負荷量可達30mg/kg，首次先給10mg/kg，2～3min內(nèi)靜脈推注，15～20min后以同樣劑量重復(fù)用1次。若給第1個10mg/kg驚厥停止，仍應(yīng)給第2個10mg/kg，使達到足夠的血藥濃度，這樣可防止驚厥復(fù)發(fā)，情況緊急時，20mg/kg也可一次給藥。若給20mg/kg后驚厥仍不止，可每隔15～20min繼續(xù)給苯巴比妥5mg/kg，使負荷量累積達到30mg/kg為止。在注入負荷量后12h，開始應(yīng)用維持量5mg/(kg·d)，負荷量為30mg/kg時，維持量應(yīng)為3mg/(kg·d)，肌內(nèi)或靜脈注射，也可口服，這樣可使藥物在體內(nèi)適當積累，維持一定的有效血藥濃度。如果負荷量達30mg/kg仍未止驚，改用苯妥英鈉。 (2)苯妥英鈉：負荷量20mg/kg，分次靜注，首次10mg/kg，如未止驚，每隔5～10min另注5mg/kg，直到驚厥停止，維持量5mg/kg。如果負荷量達20mg/kg仍未止驚，改用地西泮(安定)。 (3)地西泮(安定)：地西泮(安定)作用極快，但維持時間短，而且與其他藥物合用有很強的呼吸抑制作用。另外地西泮(安定)可增加白蛋白與膽紅素解離，對重度黃疸患兒不利。用量每次0.25～0.75mg/kg，從小劑量開始，分次靜脈緩注，驚厥止即停注。 4.治療腦水腫 有腦水腫或驚厥頻繁發(fā)作，可用20%甘露醇0.25～0.5g/kg靜注，2～4次/d，亦可用呋塞米(速尿)每次0.5～1ml/kg，1～2次/d，靜脈或肌內(nèi)注射。對腦水腫者應(yīng)限制液體入量在60～80ml/(kg·d)。 5.腦代謝活化劑 根據(jù)原發(fā)病及驚厥發(fā)作情況，腦水腫、腦缺氧改變，重病情穩(wěn)定后可應(yīng)用腦代謝活化劑，參見新生兒HIE治療。 6.機械通氣 呼吸衰竭者應(yīng)予機械通氣支持。 (二)預(yù)后 新生兒驚厥的近期和遠期預(yù)后，主要取決于原發(fā)病和腦損傷的程度，下列幾點可供參考： 1.病因 病種按預(yù)后差的程度依次排列：先天性腦發(fā)育不良和顱腦畸形、缺氧缺血性腦病、核黃疸、損傷性顱內(nèi)出血、化膿性腦膜炎、中毒性腦病、代謝因素、高熱。 2.發(fā)作特點 驚厥間歇期有明顯神志障礙、反射或其他神經(jīng)學(xué)異常，或不斷發(fā)作，時間>1周者預(yù)后較差。 3.腦電圖 背景波呈爆發(fā)抑制或平段，頻發(fā)癲癇波，或腦電圖異常時間>1周，預(yù)后較差。 4.圖像檢查 示顱內(nèi)明顯器質(zhì)性病變，預(yù)后較差。 5.驚厥類型 驚厥對腦損害程度為：強直型>肌陣攣型>多灶性痙攣型>微小型、局灶痙攣型。 6.持續(xù)時間 驚厥反復(fù)發(fā)作時間>1周或治療不及時，預(yù)后較差。 7.早產(chǎn)兒 預(yù)后均較差。 8.治療反應(yīng) 苯巴比妥負荷量>30mg或需加用其他止驚劑，預(yù)后較差。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 新生兒驚厥應(yīng)該如何預(yù)防？ 做好孕期保健工作，積極防治各種孕期感染性疾病，防止早產(chǎn)和孕婦糖尿病，低鈣血癥等;做好圍生期保健工作，防止宮內(nèi)產(chǎn)時的缺氧和損傷，防止發(fā)生HIE、ICH;防止發(fā)生代謝性異常性疾病;同時也要做好遺傳學(xué)咨詢工作，防止遺傳代謝性疾病、染色體病，亦使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的先天性畸形發(fā)生率下降。

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