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新生兒呼吸窘迫綜合征

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 新生兒呼吸窘迫綜合征有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 一.臨床癥狀 患嬰多為早產(chǎn)兒，剛出生時(shí)哭聲可以正常，6～12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，逐漸加重，伴呻吟。呼吸不規(guī)則，間有呼吸暫停。面色因缺氧變得灰白或青灰，發(fā)生右向左分流后青紫明顯，供氧不能使之減輕。缺氧重者四肢肌張力低下。體征有鼻翼?動(dòng)，胸廓開始時(shí)隆起，以后肺不張加重，胸廓隨之下陷，以腋下較明顯。吸氣時(shí)胸廓軟組織凹陷，以肋緣下、胸骨下端最明顯。肺呼吸音減低，吸氣時(shí)可聽到細(xì)濕羅音。本癥為自限性疾病，能生存三天以上者肺成熟度增加，恢復(fù)希望較大。但不少嬰兒并發(fā)肺炎，使病情繼續(xù)加重，至感染控制后方好轉(zhuǎn)。病情嚴(yán)重的嬰兒死亡大多在三天以內(nèi)，以生后第二天病死率最高。 本癥也有輕型，可能因表面活性物質(zhì)缺乏不多所致，起病較晚，可遲至24～48小時(shí)，呼吸困難較輕，無呻吟，青紫不明顯，三、四天后即好轉(zhuǎn)。 二.血液生化檢查 由于通氣不良PaO2低，PaO2增高。由于代謝性酸中毒血pH降低，這三項(xiàng)檢查可經(jīng)皮監(jiān)測，雖很簡便，但不能代表血中其實(shí)情況，需定期取動(dòng)脈血直接檢驗(yàn)。代謝性酸中毒時(shí)堿剩余（BE）減少，二氧化碳結(jié)合力下降。疾病過程中血液易出出低Na+、K+、和高Cl-，因此需測血電解質(zhì)。 三.X線表現(xiàn) 肺透明膜的早期兩側(cè)肺野普遍性透亮度減低，內(nèi)有均勻分布的細(xì)小顆粒和阿狀陰影，小顆粒代表肺泡的細(xì)小不張，網(wǎng)狀陰影代表充血的小血管。支氣管則有充氣征，但易被心臟和胸腺影所遮蓋，至節(jié)段和末梢支氣管則顯示清楚。如肺不張擴(kuò)大至整個(gè)肺，則肺野呈毛玻璃樣，使充氣的支氣管顯示更清楚，猶如禿葉分叉的樹枝，整個(gè)胸廓擴(kuò)張良好，橫膈位置正常 圖2 肺透明膜 （電鏡檢查，Ⅱ型細(xì)胞內(nèi)板層小體呈空泡樣改變） 圖3 A 肺透明膜病 （示肺野顆粒陰影和支氣管充氣影） B 肺透明膜病 （示肺野毛玻璃樣影和支氣管充氣影）
• 發(fā)病部位： 胸部
• 相關(guān)疾?。?/span> 新生兒呼吸窘迫綜合征可以并發(fā)哪些疾病？ 本癥經(jīng)機(jī)械呼吸和供氧治療后，在恢復(fù)期約定30%病例出現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管的組織未成熟，不能自發(fā)關(guān)閉，但在肺透明膜病的早期肺血管阻力增加，不但不發(fā)生左向右分流，有時(shí)卻相反發(fā)生右向左分流，至恢復(fù)期肺血管阻力下降，即可出現(xiàn)左向右分流，此時(shí)因肺動(dòng)肺血流增加而致肺水腫，出現(xiàn)間歇性呼吸暫停和充血性心力衰竭，甚至危及生命。在心前區(qū)胸骨左緣可聽到收縮期雜音，以第2～3肋間最響，如肺血管阻力下降幅度大，甚至可出現(xiàn)連續(xù)性雜音。胸部X線片顯示心臟影擴(kuò)大，肺野充血，B型超聲心動(dòng)圖可直接探得未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管。 肺透明膜病的并發(fā)癥多發(fā)生在氧氣治療過程中或在治療后的恢復(fù)期，重癥常并發(fā)肺動(dòng)脈高壓、呼吸與心力衰竭。 1.氣漏 由于肺泡壁的損傷，氣體溢至肺間質(zhì)，或由于機(jī)械通氣時(shí)吸氣峰壓或平均氣道壓(MAP)過高引起間質(zhì)性肺氣腫，氣體沿血管至縱隔，引起縱隔氣腫。間質(zhì)氣腫也可引起氣胸，氣漏時(shí)呼吸更為困難。 2.氧中毒 當(dāng)吸入氧濃度(FiO2)過高，或供氧時(shí)間過長，可能發(fā)生氧中毒，以支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)和眼晶體后纖維增生最常見，前者為肺本身的病變，使呼吸機(jī)不易撤除，后者表現(xiàn)為晶體后視網(wǎng)膜增生或視網(wǎng)膜剝離，使視力減退，甚至失明。 3.恢復(fù)期的動(dòng)脈導(dǎo)管開放 本癥經(jīng)機(jī)械呼吸和供氧治療后，在恢復(fù)期約30%病例出現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管的組織未成熟，不能自發(fā)關(guān)閉，但在肺透明膜病的早期肺血管阻力增加，不但不發(fā)生左向右分流，有時(shí)卻相反發(fā)生右向左分流，至恢復(fù)期肺血管阻力下降，即可出現(xiàn)左向右分流，此時(shí)因肺動(dòng)脈血流增加而致肺水腫，出現(xiàn)間歇性呼吸暫停和充血性心力衰竭，甚至危及生命。在心前區(qū)胸骨左緣可聽到收縮期雜音，以第2～3肋間最響，如肺血管阻力下降幅度大，甚至可出現(xiàn)連續(xù)性雜音。胸部X線片顯示心臟影擴(kuò)大，肺野充血。B型超聲心動(dòng)圖可直接探得未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管。
• 多發(fā)檢查： 新生兒呼吸窘迫綜合征應(yīng)該做哪些檢查？ 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 1.生化方法 一般采用薄層層析法(TLC)，在孕末期(3rd trimaster)的開始PC和S的量約相等，至胎齡34周時(shí)PC迅速增加，而S卻相對穩(wěn)定或略減少，因此L/S比值升高。此后不久(約胎齡35周時(shí))開始出現(xiàn)PG，一旦出現(xiàn)即迅速上升。因此胎齡34～36周是實(shí)驗(yàn)檢查的最佳階段。 (1)L/S比值：L/S≥表示“肺成熟”，1.5～2表示過渡值或可疑，2，但嬰兒仍可發(fā)生RDS，因此對糖尿病孕婦不能單靠一種檢查，需和其他檢查結(jié)果(如PG)相互對照，更為可靠。 (2)PG：PG在PS中達(dá)到3%時(shí)薄層層析即可表達(dá)，只要有PG存在即表示“肺已成熟”，它的敏感性很高，但特異性較差(約75%)。 (3)DPPC值：測定值>500mg/dl時(shí)表示肺已成熟，但約有10%的受檢者雖DPPC已達(dá)500～1000mg/dl，仍發(fā)生NRDS。 2.泡沫法(foam test) 屬于生物物理測定方法。原理是PS有助于泡沫的形成和穩(wěn)定，而純酒精則阻止泡沫的形成。方法：取羊水或支氣管分泌物0.5～1.0ml，加等量95%酒精，用力搖蕩15秒鐘，靜立15分鐘后觀察試管液面周圍泡沫的形成，無泡沫為(-)，≤1/3試管周有小泡沫為(+)，>1/3試管周至整個(gè)試管周有一層小泡沫(++)，試管上部有泡沫層為(+++)，(-)表示PS少，可診斷為缺乏征，(+)或(++)為可疑，(+++)表示PS多。本方法為泡沫法中的一管法，還可用4個(gè)試管做泡沫法，參閱第三章第三節(jié)羊水的生理及功能。 3.胃液振蕩試驗(yàn) 胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15s后靜置15min，如果沿管壁仍有一圈泡沫為陽性，可初步除外HMD，陰性則提示本病。假陽性只1%，但假陰性可達(dá)10%，抽胃液時(shí)間越晚，假陰性越多，因羊水已進(jìn)入腸道。 4.血液檢查 血pH值、PaO2、HCO3-降低而PCO2、BE增高，呈代謝性酸中毒。血鉀早期常增高，恢復(fù)期利尿后可降低。 【輔助檢查】 肺部X線檢查應(yīng)在用正壓呼吸前進(jìn)行，否則萎陷不久的肺泡可以重新張開使胸片無陽性表現(xiàn)。顯示RDSN早期的肺部網(wǎng)狀細(xì)顆粒影和后期的毛玻璃狀(白肺)征象，以及相對增強(qiáng)的支氣管充氣征，伴早產(chǎn)兒胸廓和肺容積偏小特征。按病情輕重可分四級： 1.第一級表現(xiàn) 為細(xì)粟粒狀毛玻璃樣陰影，兩肺透亮度減低。 2.第二級表現(xiàn) 除粟粒陰影外可見超出心影的空支氣管影。 3.第三級表現(xiàn) 除上述影像外，心緣與隔緣模糊。 4.第四級表現(xiàn) 為廣泛的白色陰影稱“白色肺”，其中有黑色的禿葉樹枝狀空支氣管樹影由肺門向外周放射伸展至末梢氣道，形成“支氣管充氣征”。用高壓氧通入肺內(nèi)，X線變化可獲改善。
• 治療方法： 新生兒呼吸窘迫綜合征治療前的注意事項(xiàng) (一)治療 1.一般治療 (1)護(hù)理：應(yīng)按早產(chǎn)兒加強(qiáng)護(hù)理。置嬰兒于適中溫度的保暖箱內(nèi)或輻射式紅外線保暖床上，用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測體溫、呼吸、心率、經(jīng)皮測TcO2和TcCO2。還需監(jiān)測平均氣道壓。環(huán)境溫度需保持腹部皮膚溫度在36.5℃或肛溫(核心或深部溫度)在37℃，使體內(nèi)耗氧量在最低水平。相對濕度以50%左右為宜。經(jīng)常清除咽部粘液，保持呼吸道通暢。注意液體進(jìn)入量和營養(yǎng)，可采用靜脈高營養(yǎng)液滴入，至能吸吮和吞咽時(shí)母乳喂養(yǎng)。 (2)支持治療：保證營養(yǎng)和液體入量，不能哺乳者用1/5張含鈉液60～80ml/(kg·d)，第2天以后100～120ml/(kg·d)，靜脈滴注。使用人工呼吸機(jī)者，如果吸入氣中水蒸氣已飽和，補(bǔ)液量應(yīng)減少為50～60ml/(kg·d)。 (3)供氧和機(jī)械呼吸：為改善缺氧，減少無氧代謝，須供給足夠氧氣，輕癥可用鼻塞、面罩或持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)。如FiO2已達(dá)0.8，而PaO2仍在6.65kP(50mmHg)以下則需作氣管插管，使用呼吸機(jī)。吸氣峰壓不超過2.9kPa(30cmH2O)，平均氣道壓
• 相關(guān)手術(shù)： 新生兒呼吸窘迫綜合征容易與哪些疾病混淆？ 一.B族β溶血性鏈球菌感染 宮內(nèi)或娩出過程中感染的B族溶血性鏈球菌肺炎或敗血癥，極似肺透明膜病，不易區(qū)別，如孕婦有羊膜早破史或妊娠后期的感染史需考慮嬰兒有發(fā)生B族β溶血性鏈球菌感染的可能，及時(shí)采血作培養(yǎng)以資鑒別，在診斷未明確前宜當(dāng)作感染性疾病治療，給青霉素。 二.濕肺 濕肺多見于足月兒，癥狀輕，病程短，不易和輕型肺透明膜病區(qū)別。但濕肺的X線表現(xiàn)不同，可資鑒別。 三.顱內(nèi)出血 缺氧引起的顱內(nèi)出血多見于早產(chǎn)兒，表現(xiàn)呼吸抑制和不規(guī)則，伴呼吸暫停。另方面，發(fā)生NRDS后因缺氧也可引起顱內(nèi)出血。顱內(nèi)B超檢查可作出顱內(nèi)出血的診斷。 四.橫膈神經(jīng)的損傷 橫膈神經(jīng)的損傷(或橫膈運(yùn)動(dòng)功能不正常)及膈疝，都可出現(xiàn)呼吸困難，但心肺體征和X線表現(xiàn)可資鑒別。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 新生兒呼吸窘迫綜合征應(yīng)該如何預(yù)防？ 一.產(chǎn)前預(yù)防 指地有可能發(fā)生早產(chǎn)的孕婦在妊娠后期給予腎上腺皮質(zhì)激素(adreno-cortical hormone,ACH),以預(yù)防早產(chǎn)兒出生后發(fā)生RDS或減輕RDS的癥狀。1969年Liggins首先發(fā)現(xiàn)靜脈滴入地塞米松能促進(jìn)早產(chǎn)羊肺的成熟。對其他異種動(dòng)物肺也可得出同樣結(jié)果，以后逐漸應(yīng)用到孕婦，促進(jìn)早產(chǎn)兒肺的成熟，最常用的激素是倍他米松(betame-thasone)和地塞米松(dexamethasone)因它們較其他ACH易于通過胎盤進(jìn)入胎兒。ACH的作用在刺激胎兒肺Ⅱ型細(xì)胞產(chǎn)生磷脂和小分子蛋白質(zhì)，降低肺內(nèi)毛細(xì)血管的透滲性，減少肺水腫，因此能降低RDS的發(fā)生率。即使發(fā)病，癥狀也較輕，能降低病死率。治療時(shí)供氧濃度不必過高，可預(yù)防支氣管肺發(fā)育不良(BPD)和晶體后纖維增生癥(ROP)等并發(fā)癥。由于減輕了缺氧，按理也應(yīng)減少新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎和缺氧缺血性顱內(nèi)出血的發(fā)病率。 對孕婦ACH的預(yù)防劑量;倍他米松或地塞米松各為24mg，分2次肌注，間隔24小時(shí)，國內(nèi)常用的劑量為5～10mg，肌注或靜滴，每天1次，共3天，預(yù)防應(yīng)在孕婦分娩前7天至24小時(shí)給予，使藥物有足夠的時(shí)間起到應(yīng)有的作用。ACH預(yù)防對孕婦及胎兒并不增加感染的可能，即使羊膜早破也不會(huì)在原來基礎(chǔ)上再提高感染率。宮內(nèi)發(fā)育遲緩并不是禁忌癥。對娩出的極低出生體重兒，預(yù)防RDS的效果尚不一致，一般認(rèn)為不能降低RDS的發(fā)生率，但在已成活的嬰兒中腦室管膜下生發(fā)層出血的發(fā)生率似可減少。ACH對糖尿病孕婦的嬰兒，Rh溶血癥患兒和多胎小兒的療效較差。 ACH預(yù)防雖有肯定療效，但仍有10%孕婦的早產(chǎn)兒發(fā)生RDS，因此考慮加用其他激素再提高療效。甲狀腺素有促進(jìn)肺成熟的作用，但由于不易通過胎盤屏障，臨床上無法應(yīng)用，后來發(fā)現(xiàn)動(dòng)物腦組織中的甲狀腺釋放激素(thyrotropin releasing hormone,TRH)結(jié)構(gòu)功能與甲狀腺素相似，且能通過胎盤，可用為預(yù)防制劑。劑量每次0.4mg，每8小時(shí)1次，共4次。有的孕婦可能出現(xiàn)副作用，表現(xiàn)有?心、嘔吐和高血壓，可減至半量。加用TRH后，RDS的發(fā)生率和病死率更降低。 二.產(chǎn)后預(yù)防 指出生后半小時(shí)內(nèi)給嬰兒肺表面活性和物質(zhì)以預(yù)防RDS的發(fā)生或減輕其癥狀，多用于產(chǎn)前孕母未作預(yù)防的嬰兒。預(yù)防愈早效果愈好，最好在嬰兒呼吸開始前或在呼吸機(jī)正壓呼吸開始前從氣管插管內(nèi)滴入，可使PS在肺內(nèi)均勻分布，預(yù)防的效果表現(xiàn)在RDS的發(fā)生率和病死率降低，發(fā)病者的病情較輕，由于PS能及早改善體內(nèi)氧合功能(oxygenation)，有的嬰兒可以不用呼吸機(jī)，供給的氧濃度及平均氣道壓可以較低，因此氣漏和氧中毒的發(fā)生率明顯下降，也可減少氧缺血性顱內(nèi)出血的發(fā)生，發(fā)生慢性肺部疾病(chronic lung diseases,CLD)更是少見，CLD系指生后28天內(nèi)需要供氧的疾病。雖然預(yù)防的優(yōu)點(diǎn)很多，但早產(chǎn)兒和窒息兒不一定都發(fā)生RDS，對不發(fā)病的嬰兒預(yù)防將增加費(fèi)用和不必要的氣管插管，而且窒息兒和早產(chǎn)兒常需要更緊急的復(fù)蘇處理，PS預(yù)防會(huì)暫時(shí)中斷復(fù)蘇的連續(xù)過程。因此產(chǎn)房內(nèi)對胎

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