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放射性腸炎
放射性腸炎
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
放射性腸炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
放射性結(jié)腸炎可以發(fā)生在放療的早期，也可以發(fā)生在放療完成之后，甚至可以發(fā)生在放療完成后數(shù)月乃至數(shù)年。
1.早期癥狀 急性放射性結(jié)腸炎的臨床癥狀最早可在放療開(kāi)始后數(shù)小時(shí)或幾天內(nèi)出現(xiàn)，但大多數(shù)病人要等到照射30～40Gy時(shí)才會(huì)出現(xiàn)癥狀。早期癥狀主要由于放射線對(duì)小腸或結(jié)直腸損傷誘發(fā)的胃腸道反應(yīng)引起，常見(jiàn)的癥狀有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。在接受盆腔放射治療的病人中50%～75%伴有黏液血便或直腸出血。全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差，出血時(shí)間較長(zhǎng)的病人常合并貧血，部分病人還可伴有低熱。放射性直腸炎的病人常伴有里急后重和直腸部位疼痛。在內(nèi)臟放射性損傷中，有25%～33%累及小腸?；啬c黏膜受損時(shí)，由于膽酸重吸收減少，也可引起腹瀉。若絨毛吸收細(xì)胞成熟發(fā)生障礙，刷狀緣的酶活力可下降，乳糖、木糖、維生素B12的吸收均可發(fā)生障礙。通常急性期癥狀在放療完成之后很快消退，早期伴有慢性的臨床癥狀常提示發(fā)生晚期后遺癥的危險(xiǎn)性增加。
2.后期癥狀 在發(fā)生慢性放射性結(jié)直腸炎的病人中，約85%發(fā)生于放療完成后6～24個(gè)月，其余15%的病人在數(shù)年，甚至數(shù)十年之后才出現(xiàn)癥狀。單獨(dú)發(fā)生結(jié)直腸放射性腸炎的可能性比較小，大部分病人同時(shí)伴有小腸的炎癥。常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有慢性腹痛、大便次數(shù)增多、黏液便、血便、直腸部疼痛和里急后重等。晚期小腸放射性損傷常伴有小腸吸收不良和腸蠕動(dòng)紊亂、小腸部分性梗阻引起 的腹部絞痛，也可有惡心、嘔吐和不同程度的吸收不良。腸狹窄和數(shù)段腸管的腸蠕動(dòng)障礙均可引起腸梗阻，并可由部分性發(fā)展至完全性腸梗阻。腹部檢查有時(shí)可摸到腸管和腸系膜炎癥引起的包塊。腸管與腹部其他器官(包括盆腔器官)之間可形成瘺管。陰道流出糞液樣物、小便時(shí)出現(xiàn)氣尿、或在腹瀉液中排出未消化的食物，都提示有內(nèi)瘺形成的可能。放射線損傷的回腸和結(jié)腸也可由于發(fā)生穿孔而引 起急性彌漫性腹膜炎，也可因潰瘍而并發(fā)胃腸道出血。潰瘍比狹窄、瘺管等病變出現(xiàn)得早。
偶爾可因腸腔狹窄而產(chǎn)生便秘，部分病人表現(xiàn)為大便失禁，這可能是由于肛門(mén)括約肌或盆腔神經(jīng)受放射損傷而產(chǎn)生的晚期效應(yīng)。此外，還可在接受照射5年之后于照射野內(nèi)出現(xiàn)另外的癌腫。Sandler報(bào)道盆腔腫瘤放療后發(fā)生結(jié)、直腸癌的可能性要比一般病人多2～3倍。Black等提出，確定腫瘤是由先前的放療所造成者應(yīng)具備3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤發(fā)生與接受放療之間的間隔時(shí)間至少要有5～10年;②腫瘤附近有放射線引起的嚴(yán)重變化;③病變腸段曾遭受過(guò)大劑量放射線的照射。因此，凡接受過(guò)盆腔放療的病人，在5年之后應(yīng)定期作纖維結(jié)腸鏡檢查，密切監(jiān)視放射性腫瘤的發(fā)生。
1.結(jié)腸、直腸炎：常出現(xiàn)于照射后6～18個(gè)月。國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)病率為2.7%～20.1%，癥狀用腹瀉、便血、粘液便和里急后重、大便變細(xì)和進(jìn)行性便秘或出現(xiàn)腹痛者提示腸道發(fā)生狹窄。嚴(yán)重的病損與鄰近臟器形成瘺管，如直腸陰道瘺，糞便從陰道排出;直腸膀胱妝可出現(xiàn)氣尿;直腸小腸瘺可出現(xiàn)食糜混于糞便中排出，也可因腸穿孔引起腹膜炎，腹腔或盆腔膿腫。由于腸道的狹窄和腸袢纏繞可發(fā)生腸梗阻。直腸的放射性病損可分為四度：Ⅰ度，可無(wú)或僅有輕微癥狀，腸粘膜只有輕度水腫，能迅速自愈。這些改變一般認(rèn)為屬于放射反應(yīng)性損傷。Ⅱ度，大便頻數(shù)，有血便或粘液便、里急后重，癥狀可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，腸粘膜有壞死、潰瘍或中度狹窄。Ⅲ度，直腸嚴(yán)重狹窄，需作結(jié)腸造口術(shù)。Ⅳ度，已伴有瘺客形成。有學(xué)者鈄放射性腸炎分為四型，即卡他型、糜爛脫屑型、浸潤(rùn)潰瘍型、浸潤(rùn)潰瘍伴陰道直腸瘺型。放射性腸炎的并發(fā)癥有結(jié)、直腸癌、直腸腺癌、深部囊性結(jié)腸炎、孤立性直腸潰瘍(多屬于前壁，也有發(fā)生在后者)等。
2.小腸炎：小腸受到放射線嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)出現(xiàn)劇烈腹痛、惡心嘔吐、腹脹、血樣腹瀉。但晚期表現(xiàn)以消化吸收不良為主，伴有間歇性腹痛、脂肪瀉、消瘦、乏力、貧血等。
患者既往有惡性腫瘤并接受放射治療或意外輻射的病史，出現(xiàn)上述胃腸道癥狀，結(jié)合相關(guān)檢查并除外其他疾病可確診本病。但慢性輻射者在不知道和忽視有外照射時(shí)，診斷則很困難或幾乎不可能，必須尋找可能的職業(yè)性照射。對(duì)自述接受了輻射者，由于可能存在的精神或情緒因素，診斷亦相當(dāng)困難，除非患者有接受內(nèi)外輻射劑量的書(shū)面證明，否則不能確診。
- 發(fā)病部位： 腹部
- 相關(guān)疾?。?/span>
放射性腸炎可以并發(fā)哪些疾??？
放射性腸炎引致的并發(fā)癥主要有腸狹窄和腸梗阻，直腸陰道瘺、直腸膀胱瘺或回乙結(jié)腸瘺，胃腸道潰瘍和穿孔，以及誘發(fā)結(jié)、直腸癌等。
- 多發(fā)檢查：
放射性腸炎應(yīng)該做哪些檢查？
鋇劑檢查小腸，可見(jiàn)病變常以回腸末端為主。充鋇時(shí)，可見(jiàn)管腔不規(guī)則狹窄，并因粘連而牽拉成角，形成芒刺樣陰影，腸壁增厚、腸曲間距增寬。也可見(jiàn)腸腔結(jié)節(jié)樣充盈缺損，與炎性腸病相似。排空時(shí)小腸正常羽毛狀粘膜紋消失。近年來(lái)用腸系膜血管造影有助于發(fā)現(xiàn)小血管病變。對(duì)于放射性腸炎的早期診斷與鑒別診斷有一定意義。
小腸吸收功能的測(cè)定：包括糞便脂肪測(cè)定、維生素B12及D—木糖吸收試驗(yàn)。
多有血象變化，如白細(xì)胞和血小板的減少。
1.直腸指診 在急性期由于肛門(mén)直腸部位的炎癥和炎癥的刺激，可觸及肛門(mén)括約肌痙攣，直腸壁變厚，變硬，指套有血染。后期患者可發(fā)現(xiàn)直腸潰瘍、直腸狹窄或瘺管。
2.X線檢查 在放射性腸炎早期，腹部平片可顯示功能性腸梗阻。鋇劑檢查常顯示黏膜水腫、腸袢擴(kuò)張和張力減退。在亞急性期，腹壁和腸系膜都可發(fā)生水腫。水腫嚴(yán)重時(shí)，黏膜皺襞增厚、變直，呈尖聳外觀(spiked appearance)，并可使腸袢分開(kāi)。鋇劑灌腸檢查，在急性期常見(jiàn)結(jié)、直腸有嚴(yán)重痙攣，直腸前壁可能有孤立性潰瘍。倘有彌漫性潰瘍存在，結(jié)、直腸壁黏膜可呈針刺狀(spicula- tions)。后期慢性放射性小腸結(jié)腸炎的鋇劑檢查所見(jiàn)有腸黏膜水腫，腸袢分開(kāi)。若進(jìn)一步發(fā)生纖維化，則可見(jiàn)腸腔變窄、固定，并呈管狀，可有一段或幾段腸管的擴(kuò)張性較差，黏膜紋理消失。這種X線表現(xiàn)很像克羅恩病或結(jié)腸缺血性病變引起的腸狹窄。由于動(dòng)力功能障礙，可以發(fā)生功能性小腸梗阻。另外，結(jié)、直腸病變的X線表現(xiàn)有腸腔狹窄、變直和結(jié)腸袋消失等。
3.結(jié)腸鏡檢查 放射性腸炎的急性期變化，在乙狀結(jié)腸鏡檢查時(shí)表現(xiàn)為結(jié)腸和直腸黏膜充血、水腫，血管紋理不清，甚至有潰瘍形成，黏膜脆弱，觸之易出血。在放射性腸炎的慢性期，可見(jiàn)黏膜水腫，蒼白，呈顆粒狀，較脆弱，并有明顯的黏膜下毛細(xì)血管擴(kuò)張。根據(jù)所見(jiàn)病變，放射性腸黏膜損傷分為4度：
Ⅰ度：無(wú)明顯損傷，直腸黏膜可見(jiàn)輕度充血、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張，易出血，一般能自行愈合。
Ⅱ度：直腸黏膜有潰瘍形成，并有灰白色痂膜，黏膜出現(xiàn)壞死現(xiàn)象，有時(shí)也有輕度狹窄。
Ⅲ度：直腸由于深潰瘍所致嚴(yán)重狹窄，出現(xiàn)腸梗阻，多數(shù)需采用結(jié)腸造口術(shù)。
Ⅳ度：形成直腸陰道瘺或腸穿孔。
作內(nèi)鏡檢查時(shí)，務(wù)必十分細(xì)心，以免發(fā)生腸穿孔或出血。
4.腸系膜動(dòng)脈造影 小動(dòng)脈損傷伴缺血性改變是造成放射性腸狹窄的病理基礎(chǔ)，腸系膜動(dòng)脈造影片上?？梢?jiàn)腸系膜小動(dòng)脈分支異常。
5.CT掃描 可顯示直腸周?chē)w維組織增厚或骶前間隙增寬等非特異性改變或腫瘤復(fù)發(fā)。
6.放射性核素檢查 測(cè)定放射性γ標(biāo)記的膽酸的吸收率判斷末端回腸的功能，測(cè)定對(duì)大分子如鉻-EDTA通透性的增加對(duì)診斷急性放射性小腸炎有一定價(jià)值，但由于這些檢查的特異性不高，臨床上應(yīng)用尚不廣泛。
- 治療方法：
放射性腸炎治療前的注意事項(xiàng)
【預(yù)防】
宮頸癌鐳療時(shí)，鐳置器應(yīng)充分固定，避免移位，勿向陰道后壁傾倒。外照射時(shí)盆腔二照射間距不少于4～6cm。鐳療次數(shù)由3～4次轉(zhuǎn)為2次為佳。有采用后裝治療機(jī)，設(shè)計(jì)特制直甩撐開(kāi)器，可使直腸前壁和陰道容器分離1.5厘米，以減少直腸射線的照射量。有放射性直腸炎表現(xiàn)者應(yīng)暫停放療并行其他治療。
據(jù)報(bào)道在放射治療前給予某些藥物如硫氫基化合物能增加受輻射動(dòng)物的生存率，但對(duì)人類目前尚無(wú)有實(shí)用價(jià)值的預(yù)防劑。有文獻(xiàn)報(bào)告，去除谷膠乳蛋白乳糖的要素飲食可緩解病人的癥狀，增加體重，提高病人對(duì)放射的耐受性。避免致死性或嚴(yán)重的過(guò)量的輻射惟一的有效辦法是嚴(yán)格執(zhí)行防護(hù)措施，嚴(yán)禁超越最大允許量。另外，采取小劑量多次照射的辦法，可能減少放射性腸炎的發(fā)生。
- 相關(guān)手術(shù)：
放射性腸炎容易與哪些疾病混淆？
放射性腸炎的晚期表現(xiàn)和癌腫的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移需作X線鋇劑檢查、腸系膜血管造影、內(nèi)窺鏡檢查、活組織檢查以資鑒別。在鑒別診斷時(shí)應(yīng)考慮其他疾病，如非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、腸結(jié)核、腸道脂代謝障礙綜合征(Whipple)等。
1.潰瘍性結(jié)腸炎 無(wú)輻射病史，病理檢查可見(jiàn)隱窩膿腫可資鑒別。
2.偽膜性腸炎 患者無(wú)放射性物質(zhì)照射史，多于病前使用廣譜抗生素，一般多在抗生素治療過(guò)程中開(kāi)始出現(xiàn)癥狀，少數(shù)病人可于停藥1～10天后出現(xiàn)，大便培養(yǎng)為難辨梭狀芽孢桿菌。
3.急性缺血性腸炎 多發(fā)生于年長(zhǎng)者或口服避孕藥婦女，臨床表現(xiàn)為突發(fā)腹痛和便血，結(jié)腸鏡檢查可見(jiàn)病變腸段黏膜的充血水腫、糜爛及出血，多為一過(guò)性，少數(shù)可遺留腸管狹窄。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
放射性腸炎應(yīng)該如何預(yù)防？
【預(yù)后】
放射性小腸炎的預(yù)后，較放射性結(jié)腸、直腸炎為差。2/3輕癥患者可在4～18個(gè)月內(nèi)好轉(zhuǎn)或痊愈。有人認(rèn)為廣泛的盆腔手術(shù)如再放療則病變組織血供更中不良，其預(yù)后常較差。據(jù)國(guó)外報(bào)道，嚴(yán)重的腸道放射性損傷的死亡率為22%。
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