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支原體肺炎

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 支原體肺炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 臨床癥狀如頭痛、乏力、肌痛、鼻咽部病變、咳嗽、胸痛、膿痰和血痰，肺部X線表現(xiàn)和化驗(yàn)室檢查如冷凝集試驗(yàn)等有助診斷。 一、病史、癥狀： 起病較緩慢，多數(shù)為咽炎、支氣管炎的表現(xiàn)，10%為肺炎。癥狀主要有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力、頭痛、周身不適，刺激性干咳，伴有粘痰、膿痰，甚至血痰，重者可有氣短，劇咳時(shí)有胸痛;也可有惡心、食欲不振，嘔吐，腹瀉及關(guān)節(jié)痛、心肌炎、心包炎、肝炎、周?chē)窠?jīng)炎、腦膜炎、皮膚斑丘疹等肺外表現(xiàn)。 二、體檢發(fā)現(xiàn)： 鼻咽部及結(jié)膜充血、水腫，可有頸部淋巴結(jié)腫大，皮疹;胸部體征多不明顯，肺部聽(tīng)診可有細(xì)濕羅音，偶有胸膜磨擦音及胸水征。 三、輔助檢查： (一)X線胸片，為肺紋理增多，肺實(shí)質(zhì)可有多形態(tài)的浸潤(rùn)形，以下葉多見(jiàn)，也可，呈斑點(diǎn)狀，斑片狀或均勻模糊陰影。約1/5有少量胸腔積液。 (二)病原學(xué)檢查：肺炎支原體的分離，難以廣泛應(yīng)用，無(wú)助于早期診斷。 (三)血清學(xué)檢查：血清病原抗體效價(jià)>1:32、鏈球菌MG凝集試驗(yàn)，效價(jià)≥1:40為陽(yáng)性，連續(xù)兩次4倍以上增高有診斷價(jià)值。血清間接試驗(yàn)>1:32，間接熒光試驗(yàn)>1:66，間接免疫熒光抗肺炎支原體IgG>1:16，抗肺炎支原體IgM>1:8，親和素酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，可直接檢測(cè)肺炎支原體抗原，24小時(shí)內(nèi)可獲結(jié)果，均有診斷意義。 肺部病變呈片狀或融合性支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎，伴急性支氣管炎。肺泡內(nèi)可含少量滲出液，并可發(fā)生灶性肺不張、肺實(shí)變和肺氣腫。肺泡壁和間隔有中性粒細(xì)胞和大單核細(xì)胞浸潤(rùn)。支氣管粘膜細(xì)胞可有壞死和脫落，并有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。胸膜可有纖維蛋白滲出和少量滲液。 潛伏期2～3周，起病緩慢，約1/3病例無(wú)癥狀。以支管-支氣管炎、肺炎、耳鼓膜炎等的形式出現(xiàn)，而以肺炎最重。發(fā)病初有乏力、頭痛、咽痛、發(fā)冷、發(fā)熱、肌肉酸痛、食欲減退、惡心、嘔吐等，頭痛顯著。發(fā)熱高低不一，可高達(dá)39℃。2～3天后出現(xiàn)明顯的呼吸道癥狀，如陣發(fā)性刺激性咳嗽，咳少量粘痰或粘液膿性痰，有時(shí)痰中帶血。發(fā)熱可持續(xù)2～3周。熱度恢復(fù)正常后尚可遺有咳嗽，伴胸骨下疼痛，但無(wú)胸痛。 體檢示輕度鼻塞、流涕，咽中度充血。耳鼓膜常有充血，約15%有鼓膜炎。頸淋巴結(jié)可腫大。少數(shù)病例有斑丘疹、紅斑或唇皰疹。胸部一般無(wú)明顯異常體征，約半數(shù)可聞干性或濕性羅音，約10%～15%病例發(fā)生少量胸腔積液。 病情一般較輕，有時(shí)可重，但很少死亡。發(fā)熱3天至2周，咳嗽可延長(zhǎng)至6周左右。有10%復(fù)發(fā)，肺炎見(jiàn)于同一葉或同一葉，少數(shù)病人紅細(xì)胞冷凝集滴度效價(jià)在1∶500以上。/可有相當(dāng)?shù)难軆?nèi)溶血，溶血往往見(jiàn)于退熱時(shí)，或發(fā)生于受涼時(shí)。 極少數(shù)病例可伴發(fā)中樞神經(jīng)癥狀，例如腦膜炎、腦膜腦炎、多發(fā)生神經(jīng)根炎，甚至精神失常等。出血性耳鼓膜炎、胃腸炎、關(guān)節(jié)炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、心包炎、心肌炎、肝炎也有發(fā)現(xiàn)。
• 發(fā)病部位： 胸部
• 相關(guān)疾病： 支原體肺炎可以并發(fā)哪些疾?。? 病情一般較輕，有時(shí)可重，但很少死亡。發(fā)熱3天至2周，咳嗽可延長(zhǎng)至6周左右?？捎醒軆?nèi)溶血，溶血往往見(jiàn)于退熱時(shí)，或發(fā)生于受涼時(shí)。 極少數(shù)病例可伴發(fā)中樞神經(jīng)癥狀，例如腦膜炎、腦膜腦炎、多發(fā)生神經(jīng)根炎，甚至精神失常等。出血性耳鼓膜炎、胃腸炎、關(guān)節(jié)炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、心包炎、心肌炎、肝炎也有發(fā)現(xiàn)。
• 多發(fā)檢查： 支原體肺炎應(yīng)該做哪些檢查？ 1.血象 白細(xì)胞總數(shù)常在正常范圍內(nèi)，但偶爾亦可升高。25%患者白細(xì)胞超過(guò)10.0×109/L，少數(shù)可達(dá)(25.0～56.0)×109/L。分類(lèi)以中性粒細(xì)胞或嗜酸粒細(xì)胞稍增多。血小板減少。直接庫(kù)姆斯(coombs)試驗(yàn)可陽(yáng)性。血沉在發(fā)病初期階段可增快。 2.培養(yǎng)法 因肺炎支原體營(yíng)養(yǎng)要求高，生長(zhǎng)緩慢，需觀察10～30天或更長(zhǎng)時(shí)間，對(duì)臨床診斷幫助不大。目前國(guó)外仍使用美國(guó)疾病控制中心(CDC)推薦的Hayflied培養(yǎng)基，國(guó)內(nèi)多用首都兒科研究所以馬丁培養(yǎng)基或豬肺消化液為基礎(chǔ)的培養(yǎng)基。 3.血清學(xué)方法 補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)：是診斷肺炎支原體感染廣泛使用的血清學(xué)診斷方法，取急性期和恢復(fù)期雙份血清效價(jià)呈4倍增長(zhǎng)者，或單份血清效價(jià)≥1∶32者判為陽(yáng)。其敏感性可達(dá)90%，特異性為94%，僅初次感染時(shí)出現(xiàn)陽(yáng)性，再次感染時(shí)常不出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。 間接血凝試驗(yàn)：主要檢測(cè)IgM抗體。此后7天出現(xiàn)陽(yáng)性。10～30天達(dá)高峰，12～26周逐漸降低。急性期采血宜早，否則不易測(cè)出4倍增高的抗體。特異性尚不理想，與補(bǔ)結(jié)試驗(yàn)相似。 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)：用于檢測(cè)IgM和IgG抗體。方法敏感、特異性高、快速、經(jīng)濟(jì)，是診斷肺炎支原體感染實(shí)用可靠的手段。現(xiàn)已有ELISA試劑盒出售。 冷凝集試驗(yàn)：是一種診斷肺炎支原體感染的非特異性試驗(yàn)，有33%～76%感染者為陽(yáng)性(效價(jià)≥1∶32)。效價(jià)越高該病的可能性越大，常在發(fā)病的第一周末或第二周初出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，持續(xù)約2～4個(gè)月。此試驗(yàn)在嬰幼兒腺病毒、副流感病毒等引起的肺炎和呼吸道感染也可出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)。 4.核酸雜交試驗(yàn) 用放射性同位素(32P、125I等)標(biāo)記的核酸探針技術(shù)進(jìn)行肺炎支原體檢測(cè)。此法雖靈敏度高且特異性較強(qiáng)，但要求條件也較高，需要使用同位素，故難于在臨床推廣。 5.聚合酶鏈反應(yīng)(PCR) 自1992年該法用以檢查肺炎支原體感染的臨床標(biāo)本。從綜合結(jié)果看，PCR法檢測(cè)的陽(yáng)性率明顯高于培養(yǎng)法(靈敏度比普通培養(yǎng)法高10～100倍)，也明顯高于血清學(xué)和探針雜交法。其特異性也較強(qiáng)，與其他支原體無(wú)交叉反應(yīng)，且不受口腔其他菌污染的干擾。所需時(shí)間較短，因而采用PCR法可爭(zhēng)取早日確診，以指導(dǎo)臨床合理用藥。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，快速可靠的診斷更為必要。由于此法相當(dāng)敏感，故實(shí)驗(yàn)操作時(shí)應(yīng)特別小心，避免污染。 肺部X線檢查可見(jiàn)模糊云霧狀或均勻一致的陰影，近肺門(mén)部較致密，向外逐漸變淺，邊緣不清楚，通常不侵犯整葉。絕大多數(shù)為一葉受累，以下葉多見(jiàn)，左下最多，右下次之，側(cè)位20%左右有少量胸腔積液，10%左右見(jiàn)肺不張，偶見(jiàn)胸膜炎，肺部病變通常在2～3周吸收，完全吸收需4～6周。小兒約30%伴有肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。
• 治療方法： 支原體肺炎治療前的注意事項(xiàng) (一)治療 1.一般治療 呼吸道隔離，休息，供給足量水分及營(yíng)養(yǎng)。對(duì)癥治療：忌用水楊酸類(lèi)藥物以防溶血。一般選用具有緩慢而持久作用的解熱鎮(zhèn)痛藥，如對(duì)乙?；?、卡巴匹林鈣、賴(lài)氨比林、柴胡等，高熱時(shí)輔以物理降溫?；抵箍?。清除鼻內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。必要時(shí)可霧化吸入。 2.抗菌治療 臨床首選紅霉素30～50mg/(kg· d)，分4次口服，成人1.5g/d，分3次口服，療程2～3周。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)新藥，如羅紅霉素，胃腸副作用少，體液濃度高，細(xì)胞穿透力強(qiáng)，半衰期長(zhǎng)，用量小，5mg～10mg/(kg·d)，分2次口服。新藥阿奇霉素膠囊首劑10mg/(kg·d)，以后5mg/(kg·d)，一次口服，5天為一療程。因半衰期長(zhǎng)，停藥后藥效尚可持續(xù)1周。也有選用諾氟沙星或環(huán)丙沙星每次0.4g，2次/d，療程5～7天。 3.中醫(yī)中藥治療 中醫(yī)辨證，肺炎屬于溫?zé)岵》懂犞械摹胺螣岽取?、“風(fēng)溫犯肺”等癥。常用中藥有：麻黃、杏仁、生石膏、甘草、寒水石、銀花、連翹、蘇子等。發(fā)熱有汗可加黃芩，或重用生石膏;發(fā)熱無(wú)汗時(shí)可加鮮蘆根;咳喘多痰加天竺黃、萊菔子等。 (二)預(yù)后 為自限性疾病，一般預(yù)后良好，病死率通常低于0.1%。但并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者預(yù)后較差。
• 相關(guān)手術(shù)： 支原體肺炎容易與哪些疾病混淆？ 本病須注意與下列疾病鑒別。 1.病毒性肺炎 5歲以下小兒多見(jiàn)呼吸道合胞病毒、副流感病毒及腺病毒所致的肺炎。流感病毒性肺炎可見(jiàn)流感患者。 2.細(xì)菌性肺炎 肺炎球菌肺炎，起病急驟，常有受寒、淋雨、上呼吸道感染等誘因，有寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、鐵銹痰，肺實(shí)變體征明顯。血象可見(jiàn)白細(xì)胞顯著增高，痰及血中分離病原菌可陽(yáng)性。 3.鸚鵡熱 有與鳥(niǎo)類(lèi)(鸚鵡、鴿類(lèi))或家禽接觸史。發(fā)病急，有發(fā)熱，相對(duì)緩脈，頭疼，寒戰(zhàn)。確診須賴(lài)血清學(xué)檢查。 4.立克次體病 主要與Q熱，因Q熱有時(shí)以肺炎為主要表現(xiàn)。Q熱患者有與牛、羊、山羊及其乳品的接觸或飲食史，血清補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)及立克次體凝集試驗(yàn)可以確診。 5.真菌性感染 念珠菌、隱球菌、毛霉菌、組織胞漿菌、芽生菌等?？扇√?、尿作培養(yǎng)與涂片;血清補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、瓊脂擴(kuò)散法等，如檢出陽(yáng)性結(jié)果即可鑒別。 6.肺結(jié)核 肺結(jié)核起病緩慢，病程較長(zhǎng)，痰中可查到結(jié)核桿菌。 7.其他 放線菌病、諾卡氏菌病、肺梗死、肺不張、支氣管肺癌、塵肺及與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等也須注意鑒別診斷。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 支原體肺炎應(yīng)該如何預(yù)防？ 平時(shí)應(yīng)做好小兒支原體肺炎的預(yù)防。有專(zhuān)家提醒，平時(shí)孩子要注意體育鍛煉，經(jīng)常進(jìn)行戶(hù)外活動(dòng)。室內(nèi)要開(kāi)窗通風(fēng)，使肌體的耐寒及對(duì)環(huán)境溫度變化的適應(yīng)能力增強(qiáng)，隨氣溫變化及時(shí)增減衣服，避免與呼吸道感染的孩子接觸，在呼吸道傳染病流行季節(jié)，不要帶孩子去公共場(chǎng)所，合理地調(diào)配營(yíng)養(yǎng)，及早地給孩子口服鈣劑和維生素AD，曬太陽(yáng)，這樣可退減小兒肺炎的易感因素，也有助于肺炎的預(yù)防。按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種，還要做到不挑食、不偏食，有充分的休息和足夠的睡眠。

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