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慢性心衰

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 一、臨床表現(xiàn) 　　典型的心力衰竭診斷并不困難。左側(cè)心力衰竭的診斷依據(jù)為原有心臟病的體征和肺循環(huán)充血的表現(xiàn)。右側(cè)心力衰竭的診斷依據(jù)為原有心臟病的體征和體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)，且患者大多有左側(cè)心力衰竭的病史。 值得注意的是心力衰竭的早期診斷。早期心力衰竭患者癥狀可不明顯，常能自由活動，堅持工作，勞力性氣促和陣發(fā)性夜間呼吸困難是左側(cè)心力衰竭的早期癥狀，但常不引起注意，并常因白天就診時缺少陽性體征而被忽視，如不詳細詢問病史、不仔細檢查、未發(fā)現(xiàn)舒張期奔馬律及X線典型表現(xiàn)，易被漏診。頸靜脈充盈和肝腫大是右側(cè)心力衰竭的早期癥狀，易被忽視，如一般體檢不易注意頸靜脈，心力衰竭時肝腫大多在劍突下，肋緣下不能觸及，即使發(fā)現(xiàn)肝腫大也常因不伴氣促、水腫而不考慮心力衰竭，不注意檢查肝頸靜脈返流等。心力衰竭的某些癥狀和體征也見于其它疾病。因此心臟病患者的氣促、水腫和肝腫大等也不一定都是心力衰竭所致。如勞力性氣促可由阻塞性肺氣腫、肺功能不全、肥胖或身體虛弱引起。夜間呼吸困難也可由支氣管哮喘發(fā)作引起。肺底濕羅音可由慢性支氣管炎、支氣管擴張或肺炎引起。心力衰竭引起的濕羅音大多為兩側(cè)對稱性的，偶見于單側(cè)、或僅有哮鳴音。下肢水腫可由靜脈曲張、靜脈炎、腎臟或肝臟疾病、淋巴水腫等所致，還可在久坐或月經(jīng)前后、妊娠后期發(fā)生;婦女原因不明性下肢水腫亦不少見。另外，心力衰竭時可因長期臥床液體積聚在腰骶部而不發(fā)生下肢水腫。肝腫大可由血吸蟲病、肝炎、脂肪肝引起。頸靜脈充盈可由肺氣腫或縱隔腫瘤壓迫上腔靜脈引起。胸水可由胸膜結(jié)核、腫瘤和梗塞引起;腹水也可由肝硬化、低蛋白血癥、腹膜結(jié)核、腫瘤引起。 　　二、病理改變 　　心力衰竭時常伴心臟擴大，但正常大小的心臟也可發(fā)生心力衰竭，如急性心肌梗塞。肺氣腫時心臟擴大可被掩蓋;心臟移位或心包積液又可被誤認為心臟擴大?？梢姡瑸榱苏_診斷心力衰竭，避免漏診和誤診，必須詳細詢問病史，仔細檢查，結(jié)合心臟病和心力衰竭的癥狀和體征，進行綜合分析。
• 相關(guān)疾?。?/span> 血流遲緩和長期臥床可導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成，繼而發(fā)生肺栓塞和肺梗塞，此時可有胸痛、咯血、黃疸、心力衰竭加重甚至休克等表現(xiàn)。左、右心腔內(nèi)附壁血栓可分別引起體和肺動脈栓塞；體動脈栓塞可致腦、腎、脾、腸系膜梗塞及上、下肢壞死。有卵圓孔未閉者，體循環(huán)靜脈血栓脫落形成的栓子，有可能在到達右房后穿過未閉的卵圓孔到達左房，再經(jīng)左室進入體循環(huán)，形成所謂反常栓塞（Paradoxical embolism）。長期臥床患者特別是有肺水腫者極易并發(fā)呼吸道感染，特別是支氣管肺炎。
• 多發(fā)檢查： 　　根據(jù)典型的癥狀和體征，一般不難作出診斷,其它的輔助檢查方法有： 　　1、體格檢查：呼吸頻率常達每分鐘30～40次。聽診時兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時有舒張早期第3心音而構(gòu)成奔馬律。肺動脈瓣第二心音亢進。血壓測定可發(fā)現(xiàn)病人可有一過性的高血壓，病情如不緩解，血壓可持續(xù)下降直至休克。 　　2、實驗室檢查：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、肝腎功能及甲狀腺功能檢查,以了解其病因及誘因。血漿腦鈉肽(BNP) 來源于心室,檢測血漿BNP ,對判斷急性呼吸困難病人是否存在心衰有重要價值。BNP 檢測正常時可排除心衰的診斷。 　　3、心電圖檢查：心電圖可顯示出病人有心律失常的表現(xiàn)。 　　4、心電圖檢查：可顯示出心影的大小及外形，根據(jù)心臟擴大的程度和動態(tài)變化可間接反映心臟的功能。也可以診斷有無肺淤血。由于肺動脈壓力增高可見右下肺動脈增寬，進一步出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫可使肺野模糊，Kerley B線是在肺野外側(cè)清晰可見的水平線狀影，是肺小葉間隔內(nèi)積液的表現(xiàn)，是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)。 　　5、超聲心動圖檢查：可比X線檢查提供更準確的各心腔大小的變化及心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況。還可以用于估計心臟的收縮和舒張功能。
• 治療方法： 一、心力衰竭的治療。 　　(一)減輕心臟負荷。 　　1、休息 根據(jù)病情適當安排病人的生活，活動和休息。輕度心力衰竭病人，可僅限制其體力活動，以保證有充足的睡眠和休息。較嚴重的心力衰竭者應(yīng)臥床休息，包括適當?shù)哪X力休息。當心功能改善后，應(yīng)鼓勵病人根據(jù)個體情況盡早逐漸恢復(fù)體力活動。對有興奮、煩燥不安的病人，可酌情給予鎮(zhèn)靜劑如安定、利眠寧等，對老年或重癥病人尤其有肺氣腫者應(yīng)慎用。 　　2、控制鈉鹽攝入 減少鈉鹽的攝入，可減少體內(nèi)水潴留，減輕心臟的前負荷，是治療心力衰竭的重要措施。在中、重度心力衰竭病人應(yīng)限制鈉鹽在0.5-1.0g相當食鹽1-2.5g，心力衰竭控制后可給予低鹽飲食，鈉鹽攝入量限制在2-3g(相當食鹽5-7g)，在大量利尿的病人，可不必嚴格限制食鹽。 　　3、利尿劑的應(yīng)用 可使體內(nèi)潴留過多的液體排出，減輕全身各組織和器官的水腫，使過多的血容量減少，減輕心臟的前負荷。 　　(1)噻嗪類 目前常用藥物有雙氫克尿塞、氯噻酮等，為口服利尿劑，服后一小時出現(xiàn)療效，主要作用于腎臟遠曲小管近端，抑制鈉、氯的回吸收，因而尿中鈉、鉀和氯排出增加，長期服用易產(chǎn)生低血鉀。故應(yīng)加服氯化鉀或與潴鉀利尿劑合用，或間歇用藥。劑量為：雙氫克尿噻25-50mg，一日3次;氯噻酮100-200mg，隔日服一次。 　　(2)袢利尿劑 作用快而強，靜脈注射可在5-10分鐘內(nèi)產(chǎn)生利尿作用，1小時達高峰，適用于急性左心衰竭或頑固性心力衰竭。因其作用于享利氏袢上升支，阻止鈉、氯回吸收，大量利尿后可引起低血鈉、低血鉀、低血氯性鹼中毒，或因循環(huán)血量過分降低而產(chǎn)生循環(huán)衰竭。劑量為：速尿20-40mg口服，每日2-3次，肌肉或靜脈注射，每日1-2次;利尿酸鈉25-50mg，靜脈注射，每日一次;丁苯氧酸作用部位與副作用同速尿，對速尿有耐藥性者可用，劑量1mg每日2次，口服。 　　(3)保鉀利尿劑 作用于遠曲小管，排鈉留鉀。單用時利尿效果產(chǎn)較差，常與其它排鉀利尿藥合用，可提高利尿效果和減少電解質(zhì)紊亂的副作用，腎功能不全者慎用，劑量為：安替舒通20-40mg，每日3-4次，氨苯喋啶為50mg每日3次，口服。 　　(4)碳酸酐酶抑制劑 常用的有醋氮酰胺，利尿作用較輕，主要抑制腎小管細胞的碳酸酐酶，使鈉氫交換受阻，鈉、鉀及碳酸氫根排出而利尿。一般劑量：0.25-0.5g，每日一次，口服。 　　4、血管擴張劑的應(yīng)用 常用的血管擴張劑種類繁多，根據(jù)其主要作用機理可為分;①靜脈擴張劑，如硝酸甘油和硝酸鹽類等;②小動脈擴張劑，如肼苯噠嗪、敏樂啶等;③小動脈和靜脈擴張劑，如硝普鈉、酚妥拉明、哌唑嗪、巰甲丙脯酸等。靜脈擴張劑可減輕后負荷。 　　(二)加強心肌收縮力。 　　1、洋地黃類藥物的應(yīng)用 洋地黃類強心甙主要能直接加強心肌收縮力，增加心臟每搏血量，從而使心臟收縮末期殘余血量減少，舒張末期壓力下降，有利于緩解各器官淤血，尿量增加，心率減慢。 　　2、其他強心甙類藥物 強心靈為夾竹桃制劑，片劑與地高辛作用相似，口服劑量：有效治療量為0.5-　　1.5mg，維持量為每日0.125-0.75mg。 　　3、非強心甙類正性肌力藥。 　　(1)多巴胺與多巴酚丁胺 多巴胺開始以每分鐘2-5ug/kg滴注為宜，以后根據(jù)病情調(diào)整。如劑量過大可使心率增快，周圍血管收縮而增加負荷。多巴酚丁胺開始以每分鐘2.5ug/kg，逐漸增量10ug/kg靜脈滴注，正性肌力作用較強，副作用少，可與洋地黃或血管擴張劑合用。 　　(2)對羥苯心安 為β1受體興奮劑，有加強心肌收縮力而無收縮周圍血管或?qū)е滦穆墒С５淖饔?。用法：一?0-200mg/日口服，必要時可用每分鐘15ug/kg靜滴，適用于β阻滯劑，急性心肌梗塞所致低排出量性心力衰竭。 　　(3)吡丁醇 作用于β受體(β1β2)，使其興奮，除有增強心肌收縮力外，又有較強的擴張血管及解除氣道梗阻作用，用法：20mg3-4次。副作用：偶有惡心和焦慮不安。 　　(4)氨聯(lián)吡啶酮 可使心肌收縮力加強而無血壓，心率或心律變化，作用機制尚不清楚。用法：300-900mg/日口服，對難治性心力衰竭病人有效，長期服用可并發(fā)血小板減少癥。 　　1、有呼吸困難者可給予吸氧。 　　2、并發(fā)癥及其治療 心力衰竭時常見的并發(fā)癥及其治療如下： 　　(1)呼吸道感染 較常見，由于心力衰竭時肺部瘀血，易繼發(fā)支氣管炎和肺炎，必要時可給予抗菌素。 　　(2)血栓形成和栓塞 長期臥床可導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成，脫落后可引起肺栓塞。肺栓塞的臨床表現(xiàn)與栓子大小有密切關(guān)系。小的肺栓塞可無癥狀，大的肺栓塞可表現(xiàn)為突發(fā)呼吸急促、胸痛、心悸、咯血和血壓下降，同時肺動脈壓升高，右心衰竭加重。相應(yīng)肺部呈現(xiàn)濁音，呼吸音降低伴有濕羅音，部分病人有胸膜摩擦音或胸腔積液體征，鞏膜可有黃染，或有短陣心房顫動發(fā)作。起病后12-36小時或數(shù)天后在下肺野出現(xiàn)三角形或園形密度增深陰影。巨大的肺動脈栓塞可在數(shù)分鐘內(nèi)導(dǎo)致心原性休克和猝死。心力衰竭伴有心房顫動者，易發(fā)生心房內(nèi)血栓，栓子脫落而引起腦、腎、四肢或腸系膜動脈栓塞。 　　長期臥床的病人應(yīng)注意及時翻身按摩肢體作被動活動，預(yù)防血栓形成，對有栓子脫落引起肢體動脈栓塞者，輕癥者可用尿激酶或鏈激酶進行溶血栓治療，肢體缺血嚴重者應(yīng)作外科治療。 　　(3)心原性肝硬化 由于長期右心衰竭，肝臟長期淤血缺氧，晚期出現(xiàn)門脈高壓，表現(xiàn)為大量腹水、脾臟增大和肝硬化。處理：經(jīng)強心利尿等治療，腹水仍不減退，大量腹水影響心肺功能者，可行穿刺適量放液。 　　(4)電解質(zhì)紊亂 常發(fā)生于心力衰竭治療過程中，尤其多見于多次或長期應(yīng)用利尿劑后，其中低血鉀和失鹽性低鈉綜合征最為多見。 　　二、積極防治病因及誘因 心力衰竭發(fā)生后，如能應(yīng)用藥物和手術(shù)治療基本病因，則心力衰竭可獲改善。例如貧血性心臟病的糾正貧血，高血壓心臟病的降壓治療，甲狀腺機能亢進性心臟病的調(diào)整甲狀腺機能，心臟瓣膜病及先天性心臟病的外科手術(shù)矯治等。均為防治該病發(fā)展至心力衰竭的重要方法。積極而有效地避免或控制心力衰竭的誘發(fā)因素，如急性感染風(fēng)濕活動，心律失常，操勞過度，?？蓽p少或防止心力衰竭的發(fā)生。 　　三、難治性心力衰竭的治療 有些嚴重慢性心力衰竭的病人，對各項治療措施包括：休息、飲食、洋地黃和利尿劑等均不能改善其心力衰竭狀態(tài)，稱之為難治性心力衰竭。對難治性心力衰竭病人應(yīng)逐個排除導(dǎo)致難治性心力衰竭的常見病因：①診斷是否正確或有無遺漏，如隱匿型甲狀腺機能亢進、貧血等。②應(yīng)注意有無并發(fā)癥存在，如肺部感染、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、電解質(zhì)紊亂、肺栓塞等。③洋地黃劑量是否適當，劑量不足或過量均可影響療效;④所用利尿劑是否恰當，⑤所用藥物中有無負性收縮能藥物如心得安等，?？墒剐牧λソ呒又亍＂拊行呐K病如慢性瓣膜病、先天性心臟病等是否及時手術(shù)治療，失去手術(shù)時機常發(fā)展為難治性心力衰竭。⑦電解質(zhì)紊亂是否糾正。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 1.慢性心衰的預(yù)防目標 (1)防止初始的心肌損傷：冠狀動脈疾病和高血壓已逐漸上升為慢性心衰的主要病因積極控制血壓、血糖、調(diào)脂治療和戒煙等，可減少發(fā)生慢性心衰的危險性。除積極控制上述心血管危險因素外，在國內(nèi)控制A組β溶血性鏈球菌感染。預(yù)防風(fēng)濕熱和瓣膜性心臟病，戒除酗酒以防止酒精中毒性心肌病亦是重要的措施。 (2)防止心肌進一步損傷：急性心肌梗死期間，溶栓治療或冠狀動脈血管成形術(shù)，使有效再灌注的心肌節(jié)段得以防止缺血性損傷。對近期從心肌梗死恢復(fù)的患者，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑(ACE抑制劑或β受體阻滯藥)，可降低再梗死或死亡的危險性，特別是心肌梗死時伴有慢性心衰的患者。ACE抑制劑和β受體阻滯藥合并應(yīng)用可有互補效益。急性心肌梗死無慢性心衰的患者，應(yīng)用阿司匹林可降低再梗死的危險而有利于防止慢性心衰。 (3)防止心肌損傷后的惡化：已有左室功能不全不論是否伴有癥狀，應(yīng)用ACE抑制劑均可防止發(fā)展成嚴重慢性心衰的危險。 2.預(yù)防措施 、 (1)祛除誘發(fā)因素：控制感染治療心律失常特別是心房顫動并快速心室率；糾正貧血電解質(zhì)紊亂；注意是否并發(fā)肺栓塞等。 (2)改善生活方式，降低新的心臟損害的危險性：如戒煙、戒酒，肥胖患者應(yīng)減輕體重。控制高血壓高血脂、糖尿病。飲食宜低脂、低鹽，重度慢性心衰患者應(yīng)限制入水量，應(yīng)每天稱體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留。應(yīng)鼓勵慢性心衰患者作動態(tài)運動以免去適應(yīng)狀態(tài)。 (3)密切觀察病情演變及定期隨訪：應(yīng)特別了解患者對飲食及藥物治療的順從性、藥物的不良反應(yīng)等，及時發(fā)現(xiàn)病情惡化并采取措施。 　【一般護理】 　　1.休息 根據(jù)心功能受損程度而定。心功能互級，患者應(yīng)適當休息，保證睡眠，注意勞逸結(jié)合。心功能H級，應(yīng)增加休息，但能起床活動。心功能Ill級，限制活動，增加臥床休息時間。心功能IV級，絕對臥床休息，原則上以不出現(xiàn)癥狀為限。 　　2.皮膚及口腔重度水腫患者，應(yīng)定時翻身，保持床單位整潔、干燥，防止褥瘡的發(fā)生。呼吸困難者易發(fā)生口干和口臭，應(yīng)加強口腔護理。 　　3.吸氧 按循環(huán)系統(tǒng)疾病護理常規(guī)。 　　4.排泄 按循環(huán)系統(tǒng)疾病護理常規(guī)。

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