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惡性淋巴瘤
惡性淋巴瘤
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
惡性淋巴瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
1.局部表現(xiàn) 在臨床上，惡性淋巴瘤大多首先侵犯表淺和(或)縱隔、腹膜后、腸系膜淋巴結(jié)，少數(shù)可原發(fā)于結(jié)外器官。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院在1958～1994年收治的5101例確診為惡性淋巴瘤的病人中，首發(fā)部位見表2。從中可以看出，首先為表淺淋巴結(jié)受侵的占69.6%，如果對(duì)本病有相當(dāng)認(rèn)識(shí)診斷并不困難。
(1)淋巴結(jié)腫大：較多的患者在早期表現(xiàn)為無痛的頸部淋巴結(jié)腫大，以后其他部位亦陸續(xù)發(fā)現(xiàn)。淋巴結(jié)可從黃豆大到棗大，中等硬度，堅(jiān)韌，均勻，豐滿。一般與皮膚無粘連，在初期和中期互不融合，可活動(dòng)。到了后期淋巴結(jié)可長(zhǎng)到很大，也可互相融合成大塊，直徑達(dá)20cm以上，有的患者從起病即有多處淋巴結(jié)腫大，很難確定何處為首發(fā)部位。
(2)縱隔：縱隔也是好發(fā)部位之一。多數(shù)患者在初期常無明顯癥狀。受侵的縱隔淋巴結(jié)，可以是單個(gè)的淋巴結(jié)增大;也可以是多個(gè)淋巴結(jié)融合成巨塊;外緣呈波浪狀，侵犯一側(cè)或雙側(cè)縱隔，以后者較多見。晚期可出現(xiàn)壓迫癥狀。
(3)肝與脾：原發(fā)性肝惡性淋巴瘤少見，文獻(xiàn)僅有個(gè)例報(bào)道。繼發(fā)侵犯肝臟的并不少見。有肝受侵的預(yù)后不佳，比有全身癥狀的還差。
(4)結(jié)外器官：一般發(fā)生于NHL，在罕見的情況下HD亦可有結(jié)外器官如骨、咽淋巴環(huán)、皮膚、消化道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。
2.全身表現(xiàn)
(1)全身癥狀：約10%的患者可以發(fā)熱、皮癢、盜汗及消瘦等全身癥狀為最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。隨著病情的發(fā)展有乏力和貧血。一般隨著病情的進(jìn)展，全身癥狀可以加重。這類患者中可有淋巴細(xì)胞減少?？v隔和腹膜后惡性淋巴瘤伴有發(fā)熱、皮癢的較多。
持續(xù)發(fā)熱、多汗、體重下降等可能標(biāo)志著疾病進(jìn)展，機(jī)體免疫功能的衰竭，因之預(yù)后不佳。但也有的患者單有皮癢、發(fā)熱而不伴有巨大腫塊，經(jīng)治療后迅速好轉(zhuǎn)者，預(yù)后反而較好。
(2)皮膚病變：惡性淋巴瘤患者可有一系列非特異性皮膚表現(xiàn)，發(fā)生率約13%～53%。常見的為糙皮病樣丘疹、帶狀皰疹、全身性皰疹樣皮炎、色素沉著、魚鱗癬及剝脫性皮炎。也可發(fā)生蕁麻疹、結(jié)節(jié)性紅斑、皮肌炎、黑棘皮癥、色素性蕁麻疹等。至于由于皮癢而引起的抓痕和皮膚感染則更為常見。晚期惡性淋巴瘤患者免疫狀況低下，皮膚感染常經(jīng)久破潰、滲液，形成全身性散在的皮膚增厚、脫屑。
(3)貧血：惡性淋巴瘤患者約10%～20%在就診時(shí)即有貧血，甚至可發(fā)生于淋巴結(jié)腫大前幾個(gè)月。晚期患者更常出現(xiàn)貧血。進(jìn)行性貧血和血沉增快是臨床上判斷惡性淋巴瘤發(fā)展與否的一個(gè)重要指標(biāo)。
(4)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：惡性淋巴瘤患者可有一系列非特異性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病、亞急性壞死性脊髓病、感覺或運(yùn)動(dòng)性周圍神經(jīng)病變以及多發(fā)性肌病等等。病變性質(zhì)可為：①變性;②脫髓;③感染性;④壞死性或混合存在。
(5)免疫功能低下：由于HD患者，特別是晚期病人，免疫狀況低下，可發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，如新型隱球菌等;也可發(fā)生血源性化膿性腦膜炎或腦膿腫。惡性淋巴瘤侵犯腦實(shí)質(zhì)可伴發(fā)腦出血。
惡性淋巴瘤的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、X線檢查及病理學(xué)檢查，但對(duì)于惡性淋巴瘤的確診和分型，病理學(xué)檢查是必不可少的。
診斷性治療，在臨床上常?？梢钥吹接械幕颊咭蜷L(zhǎng)期消瘦、乏力或不明原因的低熱;或個(gè)別情況下有的人淋巴結(jié)腫大，因顧慮取活檢造成播散，而進(jìn)行診斷性放療。但相當(dāng)多的患者后來證實(shí)不是惡性淋巴瘤。
1.診斷標(biāo)準(zhǔn) 淋巴瘤的診斷依據(jù)是病理學(xué)檢查。
Reed-Sternberg細(xì)胞是HL的特征，R-S細(xì)胞起源于B細(xì)胞，體積大、胞質(zhì)豐富，核染色質(zhì)淺，至少應(yīng)有2個(gè)核小葉或核仁(若為單個(gè)核者，稱為Hodgkin’s細(xì)胞)，免疫表型為CD30和CD15陽(yáng)性。根據(jù)其他的病理特點(diǎn)，通常將HL分為4種亞型：結(jié)節(jié)硬化型、混合細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞為主型和淋巴細(xì)胞衰減型;在WHO分類中，又提出另一亞型：結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型，其腫瘤細(xì)胞類似爆米花，為R-S細(xì)胞的變異型。
NHL的基本病理特點(diǎn)為：淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)消失，被腫瘤組織所取代;增生的淋巴細(xì)胞呈異型性;腫瘤細(xì)胞侵及淋巴包膜。根據(jù)腫瘤細(xì)胞的形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)和分子生物學(xué)的特點(diǎn)，NHL可被分為很多亞型，目前國(guó)際上廣為采用的分類方法為REAL分類法和WHO分類，國(guó)內(nèi)則習(xí)慣應(yīng)用1982年美國(guó)的“工作方案”。
淋巴瘤確診后，應(yīng)根據(jù)Ann Arbor標(biāo)準(zhǔn)作出疾病分期。
2.診斷評(píng)析 淋巴瘤的診斷依靠病理學(xué)檢查，取得足夠、合適的病理標(biāo)本是正確診斷的首要條件。通常伴有淺表淋巴結(jié)腫大者，可常規(guī)進(jìn)行淋巴結(jié)活檢?？v隔或腹腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大，而缺少淺表淋巴結(jié)腫大者，則需要剖腹術(shù)或開胸術(shù)獲取標(biāo)本。當(dāng)深部淋巴結(jié)融合成巨塊，以Tru-Cut針穿刺效果也相當(dāng)滿意。僅有脾臟腫大，臨床高度懷疑淋巴瘤時(shí)，應(yīng)及時(shí)行脾切除術(shù)，術(shù)中同時(shí)作肝活檢，以得到更多的診斷依據(jù)。肝臟病變時(shí)，可在CT或超聲引導(dǎo)下行肝穿刺術(shù)，得到所需要的肝組織。
胃腸鏡檢及鏡下活檢對(duì)胃腸道淋巴瘤的診斷非常重要，但活檢病理與術(shù)后病理結(jié)果不完全一致，北京協(xié)和醫(yī)院一組病例不符合率達(dá)25.8%。
少數(shù)NHL在疾病早期表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸、肝功能異常、全血細(xì)胞下降或神經(jīng)-肌肉癥狀，沒有明確的瘤塊或存在穿刺術(shù)、活檢術(shù)的禁忌證，此時(shí)骨髓檢查十分重要。骨髓穿刺和活檢同時(shí)進(jìn)行，必要時(shí)需重復(fù)數(shù)次，而且盡可能作染色體、免疫表型和基因重排等新技術(shù)檢測(cè)，以早日明確診斷。
一次活檢未能明確診斷，不可貿(mào)然排除淋巴瘤。北京協(xié)和醫(yī)院一組200例NHL中13.2%病例通過多次活檢方獲確診。因此，遇下述情況時(shí)建議請(qǐng)多位病理科醫(yī)師會(huì)診。
(1)活檢標(biāo)本與術(shù)后標(biāo)本病理報(bào)告不一致。
(2)外院與本院病理報(bào)告不一致。
(3)多次活檢病理報(bào)告不一致。
(4)病理結(jié)果可疑，與臨床不符。
典型的淋巴瘤診斷并無困難。但臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)疾病的病變范圍及分期給予足夠重視。當(dāng)通過病理學(xué)檢查確診為淋巴瘤后，一定要作骨髓檢查、胸腹CT，盡量進(jìn)行全胃腸鋇餐造影。超聲檢查雖然價(jià)廉、易行，但重復(fù)性較差，缺少長(zhǎng)期保存的圖像，僅適于初篩檢查和治療后隨診。
淋巴瘤的分期是制訂治療方案的重要依據(jù)，在HL時(shí)尤為如此。目前國(guó)際采用Ann Arbor分期標(biāo)準(zhǔn)(1971年，1989年Cotswald修訂)主要適用于HL。對(duì)NHL，這一分期標(biāo)準(zhǔn)并未能很好地預(yù)測(cè)疾病的預(yù)后，因此，可據(jù)以簡(jiǎn)約地做出大致分期即可。在應(yīng)用Ann Arbor分期時(shí)，常遇到的一個(gè)問題是：當(dāng)有結(jié)外器官(或組織)受累，如何確定為局限性病變(Ⅰ期)或彌漫性病變(Ⅳ期)對(duì)此文獻(xiàn)中并無詳細(xì)描述?？梢岳斫鉃檎麄€(gè)器官腫大而影像學(xué)不能區(qū)分出單一病灶時(shí)，為彌漫性病變。
淋巴瘤是一組異質(zhì)性的疾病，根據(jù)其病理特點(diǎn)，除了分為HL和NHL兩大類外，每一類中又有很多亞型。全世界的病理學(xué)家經(jīng)過了半個(gè)世紀(jì)的努力，制訂了多種分型標(biāo)準(zhǔn)，1994年逐漸統(tǒng)一為REAL方案。在REAL方案的基礎(chǔ)上，2000年WHO提出了WHO分類法。WHO分類法依據(jù)形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)和遺傳學(xué)所提供的資料，強(qiáng)調(diào)每一種亞型可能成為一種獨(dú)立的疾病，而且確定亞型不是憑借個(gè)人或小組的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)獲得世界范圍內(nèi)的廣泛承認(rèn)。WHO申明：隨著技術(shù)的進(jìn)步和學(xué)者對(duì)淋巴瘤更深入的了解，WHO分類法將不斷修訂、完善。
曾經(jīng)有些醫(yī)師認(rèn)為：淋巴瘤亞型分類過于繁瑣，對(duì)臨床治療沒有什么價(jià)值。但是已有越來越多的證據(jù)表明：不同亞型的淋巴瘤可能有特殊的治療方法。例如，胃MALT淋巴瘤若與幽門螺桿菌有關(guān)，抗生素治療有效;惰性B細(xì)胞淋巴瘤適用單克隆抗體;ALK- 的間變性大細(xì)胞淋巴瘤應(yīng)及早進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植。因此，我國(guó)的病理學(xué)家和臨床醫(yī)生應(yīng)學(xué)習(xí)、接受這一分類法，并積極參與其進(jìn)一步的修訂。
一般說來，除非有特殊指征(例如有的患者腫塊較大，或有長(zhǎng)期發(fā)熱，在手術(shù)前給予幾天的放療或化療以創(chuàng)造手術(shù)切除的條件)，不宜進(jìn)行這種診斷性治療。原因是：①現(xiàn)有的放療和化療都不是對(duì)惡性淋巴瘤的特異性治療，對(duì)炎癥、結(jié)核和其他肉芽腫、腫瘤等也都有抑制作用。所以事實(shí)上不能用這些治療來鑒別疾病的性質(zhì)，反而因掩蓋矛盾使診斷更為混亂，甚至有時(shí)再取活檢也因組織一片壞死而無法作出明確診斷，給以后的治療帶來困難;②放療以及現(xiàn)有的大部分化療藥物，都具有免疫抑制作用，可給患者帶來相反的效果，促使隱匿的感染發(fā)展;③放療和化療的近期和遠(yuǎn)期影響(如皮膚反應(yīng)、骨髓抑制、對(duì)兒童骨發(fā)育的影響等)對(duì)患者不利。
就是業(yè)已確診的惡性淋巴瘤患者，在治療后的觀察期間，有時(shí)發(fā)熱或個(gè)別淋巴結(jié)腫大，也不能都不加思考地歸咎為“復(fù)發(fā)”，而應(yīng)當(dāng)尋找可能的其他原因。這類患者在恢復(fù)期由于疾病本身和長(zhǎng)期治療的影響，免疫功能常較低，易罹患感冒或一般炎癥，所以也較易發(fā)熱或有某一部位的淋巴結(jié)腫大。如果處理不當(dāng)，再次給予化療，可給患者帶來很大的危害。我們?cè)鴪?bào)告(1978)一例HD患者，經(jīng)過治療后曾有一階段很好，但后來持續(xù)發(fā)熱，雙肺門有放射狀陰影，經(jīng)各種抗感染及抗真菌治療無效，因此懷疑為HD復(fù)發(fā)，侵犯肺部而給予化療，但后來尸檢證實(shí)為結(jié)核。未找到殘存的HD。另一例年輕患者，因進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、上半身水腫而急癥入院，胸透見中縱隔有巨大陰影，診斷為縱隔惡性淋巴瘤伴有上腔靜脈壓迫征，當(dāng)即給予氧吸入及氫化可的松和氮芥治療，次日患者明顯緩解，可自由活動(dòng)，照胸片后診斷如前。經(jīng)過一階段化療后即改做放療，但陰影稍縮小后即不再繼續(xù)縮小，經(jīng)討論后，開胸探查證實(shí)為結(jié)核。這些教訓(xùn)都可引以為戒。
- 發(fā)病部位： 全身
- 相關(guān)疾?。?/span>
惡性淋巴瘤可以并發(fā)哪些疾病？
惡性淋巴瘤的并發(fā)癥主要見于貧血、感染、發(fā)熱、胸悶、胸痛、咳嗽、氣短、吞咽受阻、呼吸困難、腹痛、腸梗阻、黃疸、腹水、肝硬化、腎盂積水、尿毒癥及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
- 多發(fā)檢查：
惡性淋巴瘤應(yīng)該做哪些檢查？
1.外周血 早期患者血象多正常，繼發(fā)自身免疫性溶血或腫瘤累及骨髓可發(fā)生貧血、血小板減少及出血。約9%～16%的患者可出現(xiàn)白血病轉(zhuǎn)化，常見于彌漫型小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤、濾泡型淋巴瘤、淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤及彌漫型大細(xì)胞淋巴瘤等。
2.生化檢查 可有血沉、血清乳酸脫氫酶、β2-微球蛋白及堿性磷酸酶升高，單克隆或多克隆免疫球蛋白升高，以上改變?？勺鳛槟[瘤負(fù)荷及病情檢測(cè)指標(biāo)。
3.免疫學(xué)表型檢測(cè) 單克隆抗體免疫表型檢查可識(shí)別淋巴瘤細(xì)胞的細(xì)胞譜系及分化水平，用于診斷及分型常用的單克隆抗體標(biāo)記物包括CD45(白細(xì)胞共同抗原)用于鑒定其白細(xì)胞來源;CD19、CD20、CD22、CD45RA、CD5、CD10、CD23、免疫球蛋白輕鏈κ及γ等用于鑒定B淋巴細(xì)胞表型;CD2、CD3、CD5、CD7、CD45RO、CD4、CD8等鑒定T淋巴細(xì)胞表型;CD30和CD56分別用于識(shí)別間變性大細(xì)胞淋巴瘤及NK細(xì)胞淋巴瘤，CD34及TdT常見于淋巴母細(xì)胞淋巴瘤表型。
4.遺傳學(xué) 90%的非霍奇金淋巴瘤存在非隨機(jī)性染色體核型異常，常見為染色體易位、部分缺失和擴(kuò)增等。不同類型(entity)的非霍奇金淋巴瘤多有各自的細(xì)胞遺傳學(xué)特征。非霍奇金淋巴瘤是發(fā)生于單一親本細(xì)胞的單克隆惡性增殖，瘤細(xì)胞的基因重排高度一致。IgH基因重排常作為B細(xì)胞淋巴瘤的基因標(biāo)志，TCR γ或β基因重排常作為T細(xì)胞淋巴瘤的基因標(biāo)志，陽(yáng)性率均可達(dá)70%～80%。細(xì)胞遺傳學(xué)及基因標(biāo)志可用于非霍奇金淋巴瘤的診斷、分型及腫瘤微小病變的檢測(cè)。
5.病理檢查 惡性淋巴瘤一般說來應(yīng)由病理檢查證實(shí)，由于在顯微鏡下不但要觀察細(xì)胞的形態(tài)，而且需要觀察整個(gè)淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)和間質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)，所以最好取完整的淋巴結(jié)送檢，盡可能地不要取部分淋巴結(jié)。
同樣理由，針吸活檢雖然有時(shí)對(duì)診斷有些參考價(jià)值，但常常不能提供足夠的材料以作出全面的診斷。另外，針吸易引起血腫。
在以下情況時(shí)應(yīng)重視惡性淋巴瘤的可能性，最好及早取淋巴結(jié)做病理檢查。
(1)無明確原因的進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大：尤其是在部位、硬度、活動(dòng)度方面符合前述惡性淋巴瘤特點(diǎn)時(shí)。
(2)“淋巴結(jié)結(jié)核”、“慢性淋巴結(jié)炎”經(jīng)正規(guī)療程的抗結(jié)核或一般抗感染治療無效時(shí)。
(3)淋巴結(jié)腫大及發(fā)熱雖有反復(fù)，但總的趨向?yàn)檫M(jìn)展性。
(4)不明原因的長(zhǎng)期低熱或周期性發(fā)熱應(yīng)考慮惡性淋巴瘤的可能性：特別是伴有皮癢、多汗，消瘦，以及發(fā)現(xiàn)表淺淋巴結(jié)腫大，尤其是雙側(cè)滑車上淋巴結(jié)腫大時(shí)。
取淋巴結(jié)活檢時(shí)應(yīng)注意：①由于一般患者常有個(gè)別部位如腹股溝、頜下等處淋巴結(jié)炎癥，因此選擇淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)取增大比較快的、質(zhì)地堅(jiān)韌豐滿，符合惡性淋巴瘤特點(diǎn)的，部位以頸部、腋下及滑車上較好;②操作中應(yīng)盡量避免擠壓;③取出后應(yīng)盡快固定;④必要時(shí)可由不同部位采取幾個(gè);⑤如取腹股溝淋巴結(jié)，應(yīng)在淋巴X線造影之前，因造影劑對(duì)淋巴結(jié)可有影響;⑥一個(gè)淋巴區(qū)如有幾個(gè)淋巴結(jié)腫大，應(yīng)選取較大的。但有時(shí)大的淋巴結(jié)常有中心壞死。
6.血沉 活動(dòng)期增快，緩解期正常，常可做測(cè)定惡性淋巴瘤緩解期與活動(dòng)期的方法。
1.X線檢查 X線檢查對(duì)惡性淋巴瘤的診斷常有重要參考價(jià)值。對(duì)于考慮有可能為惡性淋巴瘤的患者，目前定為常規(guī)的X線檢查包括胸部后前位及側(cè)位片，必要時(shí)輔以體層攝影，主要目的是觀察肺門、縱隔、氣管隆突下以及內(nèi)乳鏈淋巴結(jié)，同時(shí)也觀察肺內(nèi)有無受侵。下肢淋巴造影確定盆腔和腹膜后淋巴結(jié)有無受侵，是臨床分期必不可少的依據(jù)。此外，根據(jù)臨床癥狀和體征，可以拍攝可疑受侵部位的骨骼相、胃腸鋇餐檢查、下腔靜脈造影和靜脈腎盂造影等。結(jié)合患者的年齡、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果，對(duì)于骨、消化道、縱隔和泌尿道的惡性淋巴瘤?？傻贸龀醪皆\斷。
2.CT、MRI、B超檢查 對(duì)發(fā)現(xiàn)縱隔腹膜后及其他隱匿部位的病變有很大幫助。
- 治療方法：
惡性淋巴瘤治療前的注意事項(xiàng)
(一)治療
1.治療原則和策略 當(dāng)前臨床腫瘤學(xué)發(fā)展方面具有3個(gè)公認(rèn)的特點(diǎn)：循證醫(yī)學(xué)、個(gè)體化和規(guī)范化。各較大的研究單位和協(xié)作組織對(duì)淋巴瘤均已有處理規(guī)范。美國(guó)NCCN提出可以將淋巴瘤分為：小淋巴細(xì)胞淋巴瘤/B細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞白血病;濾泡性淋巴瘤;彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤;原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤;斗篷細(xì)胞淋巴瘤;胃MALT;Burkitt淋巴瘤和淋巴母細(xì)胞淋巴瘤等7組。并制定了不同的治療方案。他們特別指出斗篷細(xì)胞淋巴瘤治療難度較大，一定開展適當(dāng)臨床試驗(yàn)。但是,胃的MALT他們認(rèn)為應(yīng)當(dāng)首選抗生素治療。淋巴瘤的個(gè)體化治療除了病例類型以外還應(yīng)當(dāng)考慮其他因素。這就是年齡、一般狀況、血LDH、結(jié)外病變和分期等。所謂中高度惡性淋巴瘤國(guó)際指數(shù)和預(yù)后的關(guān)系。在一定程度上使得淋巴瘤治療的個(gè)體化更具新的內(nèi)容。
我們認(rèn)為，對(duì)于惡性淋巴瘤患者，首次治療前應(yīng)根據(jù)患者全身狀況、病理類型、原發(fā)病變的部位、臨床分期及腫瘤發(fā)展趨向等，制定一個(gè)中西醫(yī)結(jié)合、局部與全身、扶正與祛邪有機(jī)配合的綜合治療計(jì)劃。對(duì)于已經(jīng)做過治療的患者，也要根據(jù)患者的主客觀條件，對(duì)既往治療的反應(yīng)，分析各個(gè)階段的主要和次要矛盾進(jìn)行綜合治療。多年的經(jīng)驗(yàn)說明重視不同階段的主要任務(wù)、分清主次和辨證論治是取得治療成功的主要前提。
在腫瘤的綜合治療中我們一般的策略是：第1階段是充分祛邪，最大限度地降低腫瘤負(fù)荷;第2階段是將重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到骨髓和免疫功能的重建;第3階段是再一次強(qiáng)化治療使腫瘤殘存細(xì)胞降到很少;第4階段再轉(zhuǎn)為提高免疫功能使病情鞏固，這在淋巴瘤的治療中十分重要(表4)。自20世紀(jì)50年代以來，本病的治療效果逐漸有了進(jìn)步，近年來采用合理、有計(jì)劃的綜合治療，療效有了進(jìn)一步的提高。HD 60%～80%可治愈，NHL50%以上可以長(zhǎng)期緩解。這成為腫瘤學(xué)中一個(gè)十分令人鼓舞的領(lǐng)域。
在制定治療方案時(shí)應(yīng)考慮以下因素：
(1)患者的全身狀況：惡性淋巴瘤的發(fā)展，與患者的抗病能力有密切關(guān)系。從祖國(guó)醫(yī)學(xué)的角度，注意分辨患者的虛實(shí)，也是采取合適治療的前提。
我國(guó)許多臨床醫(yī)務(wù)工作者從多年的臨床實(shí)踐中體會(huì)：重視患者的內(nèi)因，在治療前強(qiáng)調(diào)整體概念，治療中注意保護(hù)患者自身的抗病能力，治療后積極給以扶正治療，調(diào)動(dòng)、提高患者免疫功能，對(duì)于取得良好而穩(wěn)定的療效具有十分重要的意義。否則，不適當(dāng)?shù)闹委煶？山o患者機(jī)體帶來?yè)p害。
(2)腫瘤的病理分類：理想的病理分類應(yīng)能反映腫瘤細(xì)胞的增殖、分化程度和機(jī)體對(duì)于腫瘤生長(zhǎng)的反應(yīng)兩方面。病理分類在一定程度上是目前決定治療方案等的重要因素。前已述及HD的亞型不同臨床發(fā)展規(guī)律不同，預(yù)后也都有一定的差異，在治療安排上都應(yīng)適當(dāng)注意。
(3)臨床分期：在現(xiàn)階段臨床分期仍是決定治療方案特別是放療的決定性因素之一。在臨床上一個(gè)重要的任務(wù)是確定真正屬于Ⅰ、Ⅱ期的病人及侵犯范圍。這些病人可通過局部或區(qū)域性治療治愈。
(4)原發(fā)部位：不同原發(fā)部位在一定程度上決定病理類型和對(duì)治療的反應(yīng)。例如由HIV感染引起的淋巴瘤很容易侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng),而原發(fā)的胃淋巴瘤相當(dāng)多是MALT，并且和幽門螺旋桿菌感染相關(guān)可以應(yīng)用抗生素治療，因此預(yù)后較好;
(5)腫瘤發(fā)展趨向：反映了腫瘤與機(jī)體之間的平衡關(guān)系。病人的細(xì)胞免疫功能狀態(tài)，是目前受到重視的一個(gè)方面。有的患者雖屬Ⅱ期，但發(fā)展迅速，即使可能手術(shù)也不應(yīng)貿(mào)然進(jìn)行，而應(yīng)先開始放射或藥物治療，待腫瘤縮小后再考慮手術(shù)。
(6)有無巨塊：有無巨塊對(duì)HD的預(yù)后影響很大。腫塊愈大，對(duì)化、放療的反應(yīng)愈差，而且較易殘存耐藥細(xì)胞成為復(fù)發(fā)的根源。
(7)血LDH和白細(xì)胞介素-2受體水平、腫瘤細(xì)胞mdr的表達(dá)等均可決定治療的結(jié)果。
總之，如何安排“攻”、“補(bǔ)”是一個(gè)全面分析內(nèi)因和外因的問題,而如何合理安排全身局部治療，也要首先分析和認(rèn)識(shí)對(duì)于患者來說究竟全身播散是主要矛盾，還是局部增長(zhǎng)是主要問題。應(yīng)該說相當(dāng)多的淋巴瘤病人，特別是Ⅱ、Ⅳ期的病人，都有一定程度的免疫功能低下，應(yīng)予注意。國(guó)內(nèi)許多單位的經(jīng)驗(yàn)是，既反對(duì)不考慮患者具體情況千篇一律地給予大面積照射，也不贊成不分青紅皂白地“沖擊”化療;對(duì)于有全身播散的惡性淋巴瘤，先進(jìn)行合并化療，待病變局限后配合一定劑量的放療，在治療中和治療后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)給予中醫(yī)扶正治療，?？扇〉昧己玫闹委熜Ч?，對(duì)患者勞動(dòng)能力的恢復(fù)也有裨益。
在制定綜合治療計(jì)劃時(shí)，各科室密切協(xié)作，共同制定計(jì)劃：首次治療常常是能否取得良好療效的關(guān)鍵，所以應(yīng)當(dāng)慎重討論，至少應(yīng)考慮到以下幾方面：
①局部與全身治療的合理應(yīng)用：對(duì)于病變惡性程度較低又比較早期的病例，放射治療可取得好的、甚至根治的效果;已有全身播散或晚期病例，應(yīng)以藥物治療為主。HD傾向于侵犯鄰近淋巴區(qū)，較少侵犯結(jié)外器官或組織，因之較大面積的淋巴區(qū)照射效果較好;NHL的擴(kuò)散常有“跳站”現(xiàn)象，較易侵犯遠(yuǎn)處淋巴結(jié)或結(jié)外器官，因之大多需要全身性藥物治療。腹腔內(nèi)尤其是消化道的NHL在可能時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)切除，以后再配合其他治療以減少梗阻或穿孔的可能性。
②祛邪與扶正相結(jié)合：在放療或化療后采用中西醫(yī)結(jié)合的扶正治療包括有效的生物治療，有利于療效的鞏固和機(jī)體細(xì)胞免疫功能的恢復(fù);在放療或化療中配合中藥治療可減輕毒性反應(yīng)。治療前強(qiáng)調(diào)整體觀念;治療中注意保護(hù)病人自身的抗病能力，避免不必要的過分治療;治療后積極調(diào)動(dòng)、提高病人的免疫功能，這在惡性淋巴瘤的治療中具有特殊的重要意義。
③誘導(dǎo)、鞏固與加強(qiáng)治療的序貫應(yīng)用：根據(jù)腫瘤增殖動(dòng)力學(xué)的觀點(diǎn)，腫瘤細(xì)胞由1011減少到109，臨床上即出現(xiàn)完全緩解，腫大的淋巴結(jié)基本消失，但若不采用鞏固治療，一定時(shí)間內(nèi)將會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。因此，在完全緩解后必須序貫采用鞏固與加強(qiáng)治療，而未達(dá)緩解的病人則應(yīng)千方百計(jì)爭(zhēng)取完全緩解，并對(duì)病人較長(zhǎng)時(shí)間的觀察與隨訪，以爭(zhēng)取治愈。
④對(duì)具體問題進(jìn)行具體分析：應(yīng)根據(jù)病人的各方面情況對(duì)治療計(jì)劃加以調(diào)整。病情的發(fā)展趨向和機(jī)體狀況應(yīng)予特殊重視。目前對(duì)一些發(fā)展緩慢的HD不主張過分強(qiáng)烈的治療，以免過分抑制病人的免疫功能;而對(duì)于發(fā)展急驟的病人則必須給以強(qiáng)烈治療，以盡快爭(zhēng)取完全緩解從而達(dá)到治愈。此外，對(duì)有上腔靜脈壓迫綜合征、骨髓受侵的病人都應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行特殊處理。
2.治療模式 淋巴瘤的治療已經(jīng)取得很大進(jìn)步，在整個(gè)惡性腫瘤中療效較好，治愈率也較高，但HD和NHL之間，特別是不同類型的NHL差別較大。一般認(rèn)為NHL的治療可根據(jù)一定原則，請(qǐng)參見表5。
3.幾種惡性程度NHL的綜合治療方案 表6為淋巴結(jié)受侵為主的低、中高度惡性NHL的綜合治療的原則和方案，可供參考。
(二)預(yù)后
通過適當(dāng)?shù)闹委煻鄶?shù)HD可能治愈。除了注意前述的治療原則以外，應(yīng)注意以下兩方面：
1.復(fù)發(fā)病人的處理 對(duì)于初次治療失敗或治療后復(fù)發(fā)的病人，應(yīng)采取特殊的強(qiáng)化處理。這些病人的腫瘤細(xì)胞大都具有一定抗藥性，甚至具有多藥耐藥基因(mdr)和P糖蛋白的表達(dá)。因此，選用互不交叉耐藥的化療如ABVD方案及高劑量化療加自體骨髓移植和粒細(xì)胞-集落刺激因子(G-CSF)可取得較好的療效。Armitage等和Carella等報(bào)道，這樣治療的病人可有35%～45%長(zhǎng)期生存。造血干細(xì)胞輸注也已取得一定結(jié)果，但遠(yuǎn)期療效有待觀察。目前認(rèn)為，這樣的治療主要適用于第1次治療緩解期不是1年的HD病人，不適于年邁、一般狀況不佳、多處病變且對(duì)常規(guī)化療抗拒的病人。
2.治療的遠(yuǎn)期并發(fā)癥 由于有效的治療可使多數(shù)病人長(zhǎng)期生存，化療及(或)放療的遠(yuǎn)期并發(fā)癥值得注意。其中比較重要的有：
(1)急性粒細(xì)胞白血病(AML)：發(fā)生于治療后2～10年，可有多種分子生物學(xué)異常，特別是第5和第7染色體。目前一般認(rèn)為：①單放射很少引起AML;②MOPP 6周期治療的病人在10年內(nèi)發(fā)生AML的風(fēng)險(xiǎn)為1.5%～3.0%;③ABVD單用也很少引起AML;④有些報(bào)告認(rèn)為烷化劑與放療有協(xié)同作用，美國(guó)NCI統(tǒng)計(jì)在應(yīng)用MOPP方案治療的HD病人中，14例發(fā)生AML，其中13例為合并放療的病人。發(fā)生AML的風(fēng)險(xiǎn)在5年為3%，10年為10%，高峰為治療后6年。這組HD病人AML的發(fā)生率為正常人的96倍。意大利米蘭的報(bào)告單用MOPP治療的病人12年積累發(fā)生AML的占1.4%;MOPP加放療的為10.2%;先作放療以后再用MOPP解救的病人為15.5%。但最近的報(bào)告則說明這種協(xié)同效應(yīng)并不明顯。⑤HD病人治療后10～12年，發(fā)生AML的風(fēng)險(xiǎn)恢復(fù)到正常。因之烷化劑如氮芥、苯丁酸氮芥(瘤可寧)、亞硝脲類、丙卡巴肼(甲基芐肼)是主要引起AML的藥物。
(2)NHL：長(zhǎng)期生存的HD病人發(fā)生NHL已屢有報(bào)道。多數(shù)為中度惡性結(jié)外NHL，特別是原發(fā)于消化道B細(xì)胞NHL。我院1243例HD中有2例分別在治后6年和12年發(fā)生NHL。
(3)其他實(shí)體瘤：也有一定程度的增多，特別是照射區(qū)域如甲狀腺癌等。由于HD和NHL的疾病類型和生物學(xué)行為不同，Ann Arbor分期法并不能準(zhǔn)確反映NHL患者預(yù)后。治療前NHL許多臨床特征與患者的生存期密切相關(guān)，例如診斷時(shí)的年齡、全身(B)癥狀、體力、血清LDH、血清B2微球蛋白、淋巴結(jié)和結(jié)外累及部位的數(shù)量、腫瘤負(fù)荷以及是局限期還是進(jìn)展期。反應(yīng)腫瘤生長(zhǎng)及侵襲能力的臨床特征包括LDH、B2微球蛋白、分期、腫塊大小、淋巴結(jié)和結(jié)外部位的數(shù)量、骨髓浸潤(rùn)等;體力、B癥狀表明患者對(duì)腫瘤的反應(yīng);反映患者對(duì)強(qiáng)烈化療耐受能力的指標(biāo)有體力、骨髓浸潤(rùn)和年齡。臨床治療前上述因素包括了就診時(shí)腫瘤體積和腫瘤浸潤(rùn)程度，可成為患者的預(yù)后因素。
國(guó)際指標(biāo)：美國(guó)、歐洲和加拿大開展的國(guó)際NHL預(yù)后因素研究，結(jié)果表明與生存期相關(guān)的臨床特點(diǎn)包括年齡、LDH、體力、分期和結(jié)外病變部位的數(shù)目(表7)。
國(guó)際預(yù)后指標(biāo)是根據(jù)上述特征，將具有不同死亡危險(xiǎn)因素的患者分成不同的亞組(低度、低中度、高中度、高度)。預(yù)計(jì)這4組5年生存率分別為73%、51%、43%和26%(表8)。由于年輕和年老患者在治療方案強(qiáng)度上可能有所不同，60歲或年輕的患者有可能被選入更強(qiáng)烈方案治療組，所以對(duì)60歲或更年輕患者建立了年齡校正模型(年齡校正國(guó)際指標(biāo))。年輕患者中，只有分期、LDH、體力與預(yù)后有關(guān)，將60歲以下的患者分為4個(gè)危險(xiǎn)組，預(yù)計(jì)其5年生存率分別是83%、69%、46%、32%。國(guó)際預(yù)后指標(biāo)不僅適用于侵襲性NHL，同時(shí)也適用于惰性淋巴瘤。
近年來，已發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞增生、免疫表型、黏附分子表達(dá)和真核細(xì)胞異常的細(xì)胞學(xué)和分子學(xué)特性與生存期相關(guān)。這種新識(shí)別的生物學(xué)指標(biāo)將有望最終取代臨床特征，并對(duì)特異性亞群患者基礎(chǔ)治療有指導(dǎo)意義。
NHL的分子生物學(xué)特征是IgH和TCR基因重排以及特異染色體易位。PCR技術(shù)檢測(cè)特異基因重排或染色體易位的敏感性可達(dá)1/100萬，因此可用于進(jìn)一步評(píng)價(jià)淋巴系統(tǒng)腫瘤的微小殘留病變(MDR)，并對(duì)確定早期復(fù)發(fā)有幫助。MD Anderson腫瘤中心應(yīng)用PCR技術(shù)研究濾泡型淋巴瘤患者的血液標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)治療3～5個(gè)月內(nèi)t(14;18)陰性的患者與陽(yáng)性患者相比，生存率明顯增高5年FFS，PCR(-)者為90%，PCR(+)者為40%，P=0.008。對(duì)200多例行自體骨髓移植接受體外凈化骨髓的患者，分別在凈化前后取骨髓標(biāo)本進(jìn)行PCR分析，114例存在t(14;18)易位，凈化前這114例的骨髓標(biāo)本：PCR為陽(yáng)性，凈化后57例PCR陰性，其中僅4例(7%)復(fù)發(fā)。而51例骨髓凈化后PCR檢查為陽(yáng)性的患者中有26例(46%)復(fù)發(fā)。
雖然目前MRD的分子生物學(xué)檢查尚未用于分期和治療，但將來很有可能影響治療策略。
- 相關(guān)手術(shù)：
惡性淋巴瘤容易與哪些疾病混淆？
在臨床上惡性淋巴瘤常易被誤診，例如以表淺淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)的惡性淋巴瘤患者，有70%～80%在初診時(shí)被診斷為淋巴結(jié)炎或淋巴結(jié)結(jié)核，以致延誤治療。因之惡性淋巴瘤的鑒別診斷具有重要意義。
惡性淋巴瘤應(yīng)與以下疾病鑒別：
1.慢性淋巴結(jié)炎 多有明顯的感染灶，且常為局灶性淋巴結(jié)腫大，有疼痛及壓痛，一般不超過2～3cm，抗感染治療后可縮小。臨床上易誤診為惡性淋巴瘤的是有些兒童反復(fù)扁桃體炎發(fā)作，因菌血癥而致全身表淺淋巴結(jié)腫大，用手觸診時(shí)，扁桃體常較惡性淋巴瘤侵犯的扁桃體質(zhì)地略軟，有時(shí)可擠出膿栓。這些兒童的淋巴結(jié)常因發(fā)熱而腫大，熱退后又有縮小，可存在多年而不發(fā)展。但這些都不能看作絕對(duì)的，某些惡性淋巴瘤特別是HD，也可有周期性發(fā)熱和淋巴結(jié)增大、縮小的歷史，所以應(yīng)當(dāng)全面考慮。
由于很多人患足癬。腹股溝淋巴結(jié)腫大，尤其是長(zhǎng)期存在而無變化的扁平淋巴結(jié)，多無重要意義。但無明顯原因的雙側(cè)滑車上或頸部、鎖骨上淋巴結(jié)腫大，則應(yīng)重視。雖不能肯定為惡性淋巴瘤，至少標(biāo)志著有全身性淋巴組織疾病，應(yīng)進(jìn)一步檢查確定性質(zhì)。
2.巨大淋巴結(jié)增生(giant lymph node hyperplasia) 為一種原因不明的淋巴結(jié)腫大，主要侵犯胸腔，以縱隔最多，也可侵犯肺門與肺內(nèi)。其他受侵的部位有頸部、腹膜后、盆腔、腋窩以及軟組織?；颊叱Ｒ阅[塊為其體征，位于胸腔者可出現(xiàn)壓迫癥狀，但常偶被發(fā)現(xiàn)。也有出現(xiàn)發(fā)熱、貧血與血漿蛋白增高等全身癥狀的，腫物切除后，癥狀消失。僅根據(jù)X線檢查有時(shí)很難與惡性淋巴瘤肺部病變相鑒別。鎵(Ga)掃描有時(shí)對(duì)診斷有幫助，特別是對(duì)于放療引起的肺纖維變與肺侵犯的鑒別方面有一定參考價(jià)值。
3.HD和NHL的病理和臨床表現(xiàn)各有不同特點(diǎn)(表3) 這些特點(diǎn)都是相對(duì)的，只供臨床參考。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
惡性淋巴瘤應(yīng)該如何預(yù)防？
由于淋巴瘤病人的病因尚不十分明確，所以預(yù)防的方法不外：①盡可能減少感染，避免接觸放射線和其他有害物質(zhì)，尤其是對(duì)免疫功能有抑制作用的藥物;②適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高自身的抗病能。
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