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急進(jìn)性腎小球腎炎

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 急進(jìn)性腎小球腎炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 本病為一少見疾病，約占腎活檢病例2%。好發(fā)年齡有青年及中老年兩個(gè)高峰，如兒童發(fā)生RPGN，多為鏈球菌感染后腎炎?；颊甙l(fā)病前常有上呼吸道感染癥狀，部分患者有有機(jī)溶劑接觸史、心肌梗死或腫瘤病史。本病好發(fā)于春、夏兩季，多數(shù)病例發(fā)病隱襲，起病急驟，臨床表現(xiàn)為急進(jìn)型腎炎綜合征，部分患者呈腎病綜合征的表現(xiàn)，如水腫、少尿、血尿、無尿、蛋白尿、高血壓等，并迅速進(jìn)展為尿毒癥;發(fā)展速度最快數(shù)小時(shí)，一般數(shù)周至數(shù)月?；颊呷戆Y狀嚴(yán)重，如疲乏無力、精神萎靡、體重下降，可伴發(fā)熱、腹痛、皮疹等。繼發(fā)于其他全身疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，可有其原發(fā)病的表現(xiàn)。 本病在臨床上通常表現(xiàn)為急進(jìn)性過程，多數(shù)病人在發(fā)熱或上呼吸道感染后出現(xiàn)急性腎炎綜合征即水腫、尿少、血尿、蛋白尿、高血壓等。病情發(fā)展很快，起病數(shù)天內(nèi)即出現(xiàn)少尿及進(jìn)行性腎功能衰。部分患者起病相對隱襲緩慢，病情逐步加重。如以嚴(yán)重的血尿、突出的少尿及進(jìn)行性腎功能衰竭為表現(xiàn)者應(yīng)考慮本病。凡懷疑本病者應(yīng)盡早腎活檢，如50%腎小球有新月體形成，診斷則可成立。因本病是由不同病因引起的綜合征，確定原發(fā)病因具有極為重要的臨床意義。應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合腎活檢病理及實(shí)驗(yàn)室檢查確定診斷并明確病因。RPGN的診斷要點(diǎn)：①臨床上有急進(jìn)性腎炎綜合征的臨床表現(xiàn);②腎活檢病理有大量腎小球新月體形成(>50%);③除外其他原發(fā)性腎小球疾病;④除外繼發(fā)性腎小球疾病。須排除的疾病有： 1.非腎小球損害引起的急性少尿或少尿性腎衰 (1)急性腎小管壞死：本病有以下特點(diǎn)：①常有明確的發(fā)病原因，如中毒因素、休克、擠壓傷、異型輸血等;②尿少且尿比重低于1.010，尿鈉>20mmol/L，可見特征性大量腎小管上皮細(xì)胞。 (2)急性間質(zhì)性腎炎：伴血尿時(shí)出現(xiàn)的腎功能不全易與急進(jìn)性腎炎混淆，但常伴發(fā)熱、皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞增高等過敏表現(xiàn)，白細(xì)胞尿，尿中嗜酸性粒細(xì)胞增高，腎活檢病理可進(jìn)一步鑒別。 (3)腎后性腎衰：常見于腎盂或輸尿管雙側(cè)結(jié)石，或一側(cè)無功能腎伴另側(cè)結(jié)石梗阻、膀胱或前列腺腫瘤壓迫梗阻等，超聲波檢查、X線平片、膀胱鏡逆行腎盂造影等可進(jìn)一步鑒別病因。 (4)血栓性微血管?。喊ㄑㄐ阅蚨景Y、血栓性血小板性紫癜(ITP)、急性產(chǎn)后腎衰、惡性高血壓等。這組疾病共同特點(diǎn)是具有急性腎功能不全以及微循環(huán)溶血的表現(xiàn)，通常伴有血小板減少、破碎紅細(xì)胞及其他溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查異常，腎活檢呈特殊的血管病理改變。 2.繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎 較常見的有狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、IgA腎病、Wegner肉芽腫及肺出血-腎炎綜合征，另外膜性腎病、Alport’s綜合征、淋巴瘤等導(dǎo)致急性腎炎也有報(bào)道。上述疾病均有原發(fā)疾病的相應(yīng)表現(xiàn)。明確診斷要有腎活檢幫助。由于RPGN病情進(jìn)展迅速，要盡快明確診斷，腎活檢的禁忌證應(yīng)相應(yīng)放寬，爭取盡早診斷和及時(shí)治療。腎血清學(xué)檢查及免疫病理對其鑒別診斷有意義。 本病一旦明確診斷，應(yīng)進(jìn)一步判定其免疫類型、病情發(fā)展階段、病變程度，以便選擇合理治療和評價(jià)預(yù)后。本病可分為3種類型，其鑒別要點(diǎn)見表1。
• 相關(guān)疾病： 急進(jìn)性腎小球腎炎可以并發(fā)哪些疾??？ 多見腎功能衰竭、高血壓、心功能不全、胸腔積液、腹水、貧血等。
• 多發(fā)檢查： 急進(jìn)性腎小球腎炎應(yīng)該做哪些檢查？ 1.尿液分析 常見肉眼血尿、大量蛋白尿、白細(xì)胞尿及管型尿，尿比重及滲透壓降低。 2.血常規(guī) 多有嚴(yán)重貧血，白細(xì)胞及血小板可正?；蛟龈?。 3.腎功能不全 表現(xiàn)為血尿素氮、肌酐濃度進(jìn)行性升高，肌酐清除率明顯降低，酚紅排泄實(shí)驗(yàn)明顯減少。 4.免疫球蛋白 多增高，表現(xiàn)為γ球蛋白增高、IgG增高、C3可正?；蚪档?，降低主要見于狼瘡性腎炎、急性鏈球菌感染后腎炎的病人。 5.血中抗腎小球基底膜抗體 陽性主要見于Goodpasture綜合征，還可通過ELISA定量檢測抗腎小球基底膜抗體的濃度。一般補(bǔ)體C3正常，降低者見于鏈球菌感染后腎炎，狼瘡腎炎及膜性增生性腎炎。 6.抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA) 陽性見于ANCA陽性的RPGN。ANCA可分為C-ANCA及p-ANCA，前者陽性主要見于韋格肉芽腫，后者陽性主要見于顯微鏡下結(jié)節(jié)性多動脈炎即所謂特發(fā)性RPGN，該病可能是顯微鏡下結(jié)節(jié)性多動脈炎的一種特殊形式，僅局限于腎小球毛細(xì)血管內(nèi)。 1.急進(jìn)性腎小球腎炎的病理及活檢檢查 (1)光鏡：正常腎小球囊壁層上皮細(xì)胞是單層細(xì)胞，在病理情況下，壁層上皮細(xì)胞增生使細(xì)胞增多(多于三層)形成新月體。急進(jìn)性腎小球腎炎的病理特征是廣泛新月體形成。急進(jìn)性腎炎的新月體體積大，常累及腎小球囊腔的50%以上，而且比較廣泛，通常50%以上的腎小球有新月體。新月體形成是腎小球毛細(xì)血管襻嚴(yán)重?fù)p害的結(jié)果，故在與新月體相鄰的腎小球毛細(xì)血管襻?？梢娪旭釅乃?。不同亞型急進(jìn)性腎炎的新月體略有不同?？够啄つI小球腎炎的新月體比較一致，在疾病的比較早期階段，所有新月體均為細(xì)胞性新月體;在稍晚的階段，細(xì)胞性新月體轉(zhuǎn)化為細(xì)胞纖維性新月體。本病進(jìn)展相當(dāng)快，起病4周后腎活檢即可見到纖維性新月體和腎小球硬化。與新月體相鄰的腎小球毛細(xì)血管襻常有纖維素樣壞死，但也可見到正?；蚧菊５哪I小球。呈“全或無”現(xiàn)象，即有新月體形成的腎小球病變相當(dāng)嚴(yán)重而沒有受累及的腎小球可幾乎正常。腎小球基底膜染色(PAS染色或六銨銀染色)可見腎小球基底膜完整性破壞和腎小球囊(Bowman囊)基底膜斷裂。嚴(yán)重者可有全球性腎小球毛細(xì)血管襻壞死、環(huán)形新月體形成和腎小球囊基底膜的廣泛斷裂和消失。腎小管損害和腎小球疾病相一致，在腎小球損害嚴(yán)重處有嚴(yán)重的腎小管間質(zhì)損害，可有小管炎;腎間質(zhì)有大量炎癥細(xì)胞浸潤，甚至可見多核巨細(xì)胞形成。血管病變通常不顯著。如果有動脈或小動脈壞死性炎癥，則提示可能同時(shí)合并有血管炎(Ⅳ型急進(jìn)性腎炎)。 免疫復(fù)合物型急進(jìn)性腎炎的新月體數(shù)目沒有抗GBM腎炎多，新月體體積也比較小。與新月體相鄰的腎小球毛細(xì)血管襻可見有核碎裂等壞死現(xiàn)象，但纖維素樣壞死少見，腎小球囊基底膜破壞、斷裂比較少見，腎小球周圍和腎小管間質(zhì)損害也比較輕。與抗GBM腎炎不同，前者呈“全或無”現(xiàn)象，而免疫復(fù)合物型沒有新月體的腎小球一般也有系膜增生、基底膜增厚或內(nèi)皮細(xì)胞增生等病變，病變特征主要取決于其基礎(chǔ)疾病，如膜性腎病有基底膜的彌漫性增厚。 非免疫復(fù)合物型急進(jìn)性腎炎的光鏡表現(xiàn)和抗GBM腎炎相似，腎小球毛細(xì)血管襻纖維素樣壞死比較常見，伴有廣泛大新月體形成，腎小球囊基底膜斷裂和腎小球周圍嚴(yán)重的腎小管間質(zhì)炎癥與抗GBM腎炎相似。未受累及的腎小球可以比較正常。腎小球和腎小管間質(zhì)浸潤的炎癥細(xì)胞包括了各種細(xì)胞成分，有中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，甚至可見到多核巨細(xì)胞，呈肉芽腫樣改變。本型病變可僅局限于腎臟(稱為原發(fā)性非免疫復(fù)合物型急進(jìn)性腎炎)，也可繼發(fā)于全身性血管炎如顯微型多血管炎(microscopic polyangiitis，MPA)或Wegner肉芽腫(Wegnei’sgranulomatosis)。兩者腎臟病變基本相同，但繼發(fā)于全身性血管炎者尚有腎外病變。如果在腎臟發(fā)現(xiàn)有小血管炎表現(xiàn)，常提示繼發(fā)于全身性血管炎腎損害。由于血管炎的病程可呈發(fā)作-緩解交替的慢性過程，所以腎活檢時(shí)可見到有新鮮的活動性病變，如纖維素樣壞死、細(xì)胞增生和細(xì)胞性新月體，也可見到慢性病變，如纖維性新月體、腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化。這一點(diǎn)和抗GBM腎炎不同，后者病變步調(diào)比較一致?？傮w來說，免疫復(fù)合物型急進(jìn)性腎炎(特別是繼發(fā)于其他腎小球腎炎者)的病理改變比較輕，新月體數(shù)目比較少，體積也較小，新月體中巨噬細(xì)胞和上皮細(xì)胞的比例較低;而抗腎小球基底膜型 和非免疫復(fù)合物型則病理改變較重，新月體多而大，新月體中巨噬細(xì)胞和上皮細(xì)胞的比例較高。 (2)免疫熒光：免疫病理是區(qū)別3種急進(jìn)性腎炎的主要依據(jù)。IgG沿腎小球毛細(xì)血管基底膜呈細(xì)線狀沉積是抗GBM腎炎的最特征性表現(xiàn)。幾乎所有腎小球IgG染色呈中度陽性到強(qiáng)陽性，其他免疫球蛋白一般陰性。有報(bào)道IgA型抗GBM腎炎，主要表現(xiàn)為IgA沿基底膜線狀沉積。如果λ鏈也呈線狀沉積，則提示重鏈沉積病。本型可見C3沿基底膜呈連續(xù)或不連續(xù)的線狀或細(xì)顆粒狀沉積，但C3只有2/3的患者陽性。有時(shí)還可見IgG沿腎小管基底膜沉積。在糖尿病腎病，有時(shí)可見IgG沿基底膜呈線狀沉積，但兩者的臨床表現(xiàn)和光鏡特點(diǎn)容易鑒別，糖尿病腎病的IgG沉積是由于血管通透性增加導(dǎo)致血漿蛋白(包括IgG和白蛋白)滲出的非特異性沉積，因而前者白蛋白染色陽性。 免疫復(fù)合物型急進(jìn)性腎炎的免疫熒光主要表現(xiàn)為IgG和C3呈粗顆粒狀沉積。由于該型可繼發(fā)于各種免疫復(fù)合物腎炎，因此，繼發(fā)于免疫復(fù)合物腎炎的急進(jìn)性腎炎同時(shí)還有原發(fā)病的免疫熒光表現(xiàn)，如繼發(fā)于IgA腎病者，主要表現(xiàn)為系膜區(qū)IgA沉積;繼發(fā)于感染后腎小球腎炎的急進(jìn)性腎炎表現(xiàn)為粗大顆?；驁F(tuán)塊狀的沉積;繼發(fā)于膜性腎病者可見IgG沿毛細(xì)血管呈細(xì)顆粒狀沉積。膜性腎病可合并抗GBM腎炎，這時(shí)IgG沿毛細(xì)血管基底膜的細(xì)線狀沉積在細(xì)顆粒狀沉積的下面。 顧名思義，非免疫復(fù)合物型急進(jìn)性腎炎腎臟免疫熒光染色一般呈陰性或微弱陽性。偶爾可見散在IgM和C3沉積。在新月體或血栓中可有纖維蛋白原染色陽性。有學(xué)者報(bào)道,新月體腎炎腎小球免疫球蛋白沉積越少，其血清ANCA陽性機(jī)會較大。 (3)電鏡：急進(jìn)性腎炎的電鏡表現(xiàn)與其光鏡和免疫病理相對應(yīng)?？笹BM腎炎和非免疫復(fù)合物型急進(jìn)性腎炎電鏡下沒有電子致密物(免疫復(fù)合物)沉積。可見到毛細(xì)血管基底膜和腎小球囊基底膜斷裂，伴中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤。而免疫復(fù)合物型急進(jìn)性腎炎的電鏡特征是可見有多量電子致密的免疫復(fù)合物的沉積，主要在系膜區(qū)沉積。繼發(fā)于免疫復(fù)合物腎炎的急進(jìn)性腎炎電子致密物沉積部位取決于原發(fā)性腎小球腎炎的類型，可見于系膜區(qū)、上皮下或內(nèi)皮下。有時(shí)也可見毛細(xì)血管和腎小球球囊基底膜斷裂缺口，但比其他亞型的急進(jìn)性腎炎少見。 2.影像學(xué)檢查 核素腎圖顯示腎臟灌注和濾過減少;數(shù)字減影血管造影(DSA)可發(fā)現(xiàn)無功能的皮質(zhì)區(qū)域。腹部平片檢查可發(fā)現(xiàn)腎臟增大或正常大小而輪廓整齊，但皮質(zhì)與髓質(zhì)交界不清。靜脈腎盂造影(IVP)顯示不良，但腎動脈造影血管內(nèi)徑正常，血流量不減少，甚至在系統(tǒng)性血管炎也是如此。 3.腎臟超聲檢查 可發(fā)現(xiàn)腎臟增大或正常大小而輪廓整齊，但皮、髓質(zhì)交界不清。
• 治療方法： 急進(jìn)性腎小球腎炎治療前的注意事項(xiàng) (一)治療 本病起病急，病程進(jìn)展快、惡化迅速，病死率極高。原則為盡早診斷，充分治療，和進(jìn)行針對性的聯(lián)合治療。要區(qū)別對待急性和慢性腎小球損傷。大量新月體形成和纖維素樣壞死，提示病變處于活動期，應(yīng)予積極治療，纖維性新月體和腎間質(zhì)纖維化，提示病變進(jìn)入慢性期，應(yīng)注意保護(hù)腎功能;伴有全身癥狀的應(yīng)選用環(huán)磷酰胺和甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)盡快控制癥狀。 1.急性期治療 急性期治療關(guān)鍵在于盡早診斷并及時(shí)給予針對免疫反應(yīng)及炎癥過程的強(qiáng)化抑制措施，能有效控制疾病進(jìn)展，降低病死率。據(jù)報(bào)告，急進(jìn)性腎炎339例應(yīng)用免疫炎癥強(qiáng)化抑制劑治療前73%死亡或腎臟死亡(依賴透析而存活)。而治療后5年存活率(不依賴透析)達(dá)60%～80%，其中一組42例中32例(76%)治療后有改善，因此提示現(xiàn)代治療措施有效。具體治療方法如下： (1)沖擊療法： ①皮質(zhì)激素與免疫抑制藥：在類固醇激素及細(xì)胞毒藥物常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用甲潑尼龍沖擊治療，即甲潑尼龍1g或(15～30mg/kg)溶于5%葡萄糖液150～250ml中，在1～2h內(nèi)靜脈滴注，1次/d，3次為一療程，間隔3～4天再重復(fù)1～2個(gè)療程，治療期間及治療后以潑尼松(強(qiáng)的松)1～2mg/(kg·d)隔天頓服維持治療。此療法應(yīng)用于血肌酐低于707μmol/L(8mg/dl)時(shí)，否則過晚會影響療效。甲潑尼龍沖擊治療比單純口服潑尼松(強(qiáng)的松)及細(xì)胞毒類藥療效明顯，尤其對Ⅱ型及Ⅲ型療效更好，其中70%病人可以脫離透析，維持正常腎功能兩年以上，但對Ⅰ型療效不明顯。聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺(CTX)大劑量沖擊療法可使療效增強(qiáng)，腎功能好轉(zhuǎn)，尿蛋白減少和細(xì)胞新月體數(shù)量減少。環(huán)磷酰胺(CTX)用量0.5～1g/m2體表面積，每月1次，共6～12次。甲潑尼龍500～1000mg/d，共3天，其后口服潑尼松(強(qiáng)的松)60～100mg/d，3個(gè)月后漸減為30mg/d，再逐漸撤下。 ②血漿置換療法：本療法是通過放出病人大量抗凝全血后，用離心分離或大孔徑纖維膜超濾，分離出其中的血漿與血球，并將血漿去除，每次2～4L，每天或隔天一次，然后補(bǔ)充等量健康新鮮血漿或其他代用品。本法可去除循環(huán)中的抗原、抗體、免疫復(fù)合物及炎癥介質(zhì)，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，有利于病情恢復(fù)。血漿置換療法Ⅰ型療效較好，特別是Ⅰ型疾病早期，在未發(fā)展到少尿性腎功能衰竭，血肌酐530μmol/L(≥6mg/dl)時(shí)與免疫抑制治療同時(shí)進(jìn)行，血液透析不僅為免疫抑制治療“保駕” 還能為診斷及治療創(chuàng)造條件。如病情進(jìn)入慢性期，腎功能已無法恢復(fù)，則必須長期依賴血液透析治療。 (3)腎移植：慢性期須長期依賴血液透析治療的病人應(yīng)考慮進(jìn)行腎移植。 腎移植應(yīng)在病情穩(wěn)定半年后進(jìn)行。本病腎移植后易復(fù)發(fā)，尤其是Ⅰ型復(fù)發(fā)率達(dá)10%～30%。Ⅰ型患者應(yīng)監(jiān)測血抗GBM抗體滴度，待其降至正常后再繼續(xù)用藥數(shù)月，復(fù)發(fā)率可降至10%以下。對于Ⅲ型應(yīng)監(jiān)測ANCA水平以決定停藥及移植時(shí)機(jī)。 (二)預(yù)后 本病預(yù)后不良。影響預(yù)后的因素有：①病理變化情況，嚴(yán)重而廣泛的腎小球硬化、腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化及小動脈硬化者預(yù)后差。②疾病類型：抗GBM型(Ⅰ型)預(yù)后較Ⅱ、Ⅲ型均差，后二者部分對治療反應(yīng)較好，腎功能可穩(wěn)定在一定程度。③其他：組織相容抗原HLADR2和B7同時(shí)出現(xiàn)的抗GBM腎炎(Ⅰ型)病情嚴(yán)重。免疫病理染色腎小管IgG著染者預(yù)后不佳。臨床上呈緩慢起病的腎病綜合征患者，預(yù)后不良。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 急進(jìn)性腎小球腎炎應(yīng)該如何預(yù)防？ 1.注意休息，避免勞累，預(yù)防感染，飲食以低蛋白為主，注意補(bǔ)充維生素。避免應(yīng)用損害腎臟的藥物。 2.在藥物治療期間，每1～2周門診復(fù)診，觀察尿常規(guī)，肝、腎功能，生長發(fā)育情況，以指導(dǎo)療程的完成。 3.活動性病變控制后及療程完成后，應(yīng)重復(fù)腎活檢，評價(jià)腎組織病理改變情況，觀察是否存在慢性化傾向，以便及時(shí)采取措施。 總之，注意保護(hù)殘存腎功能，糾正使腎血流量減少的各種因素(如低蛋白血癥、脫水、低血壓等)以及預(yù)防感染，都是預(yù)防中不可忽視的重要環(huán)節(jié)。

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