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心臟驟停

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就診指南

• 相關癥狀： 心臟驟停的主要臨床表現(xiàn)為意識喪失；呼吸快而表淺迅即轉為呼吸停止；重度低血壓，大血管不能測到脈搏，心音消失。數(shù)分鐘內(nèi)，組織缺氧，導致生命器官損害。 心臟驟?；蛐脑遭赖呐R床過程可分為4個時期：前驅(qū)期、發(fā)病期、心臟停搏和死亡期。 前驅(qū)期 許多病人在發(fā)生心臟驟停前有數(shù)天或數(shù)周，甚至數(shù)月的前驅(qū)癥狀，諸如心絞痛、氣急或心悸的加重，易于疲勞，及其他非特異性的主訴。這些前驅(qū)癥狀并非心原性猝死所特有，而常見于任何心臟病發(fā)作之前。有資料顯示50%的心原性猝死者在猝死前一月內(nèi)曾求診過，但其主訴常不一定與心臟有關。在醫(yī)院外發(fā)生心臟驟停的存活者中，28%在心臟驟停前有心絞痛或氣急的加重。但前驅(qū)癥狀僅提示有發(fā)生心血管病的危險，而不能識別那些屬發(fā)生心原性猝死的亞群。 發(fā)病期 亦即導致心臟驟停前的急性心血管改變時期，通常不超過1小時。典型表現(xiàn)包括：長時間的心絞痛或急性心肌梗塞的胸痛，急性呼吸困難，突然心悸，持續(xù)心動過速，或頭暈目眩等。若心臟驟停瞬間發(fā)生，事前無預兆警告，則95%為心原性，并有冠狀動脈病變。從心臟猝死者所獲得的連續(xù)心電圖記錄中可見在猝死前數(shù)小時或數(shù)分鐘內(nèi)常有心電活動的改變，其中以心率增快和室性早搏的惡化升級為最常見。猝死于心室顫動者，常先有一陣持續(xù)的或非持續(xù)的室性心動過速。這些以心律失常發(fā)病的患者，在發(fā)病前大多清醒并在日?；顒又?，發(fā)病期（自發(fā)病到心臟驟停）短。心電圖異常大多為心室顫動。另有部分病人以循環(huán)衰竭發(fā)病，在心臟驟停前已處于不活動狀態(tài)，甚至已昏迷，其發(fā)病期長。在臨終心血管改變前常已有非心臟性疾病。心電圖異常以心室停搏較心室顫動多見。 心臟驟停期 邁克爾·杰克遜死于心臟驟停 意識完全喪失為該期的特征。如不立即搶救，一般在數(shù)分鐘內(nèi)進入死亡期。罕有自發(fā)逆轉者。 心臟驟停是臨床死亡的標志，其癥狀和體征依次出現(xiàn)如下：①心音消失；②脈搏捫不到、血壓測不出；③意識突然喪失或伴有短陣抽搐。抽搐常為全身性，多發(fā)生于心臟停搏后10秒內(nèi)，有時伴眼球偏斜；④呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，以后即停止。多發(fā)生在心臟停搏后20～30秒內(nèi)；⑤昏迷，多發(fā)生于心臟停搏30秒后；⑥瞳孔散大，多在心臟停搏后30～60秒出現(xiàn)。但此期尚未到生物學死亡。如予及時恰當?shù)膿尵龋袕吞K的可能。其復蘇成功率取決于：①復蘇開始的遲早；②心臟驟停發(fā)生的場所；③心電活動失常的類型（心室顫動、室性心動過速、心電機械分離抑心室停頓）；④在心臟驟停前病人的臨床情況。如心臟驟停發(fā)生在可立即進行心肺復蘇的場所，則復蘇成功率較高。在醫(yī)院或加強監(jiān)護病房可立即進行搶救的條件下，復蘇的成功率主要取決于病人在心臟驟停前的臨床情況：若為急性心臟情況或暫時性代謝紊亂，則預后較佳；若為慢性心臟病晚期或嚴重的非心臟情況（如腎功能衰竭、肺炎、敗血癥、糖尿病或癌腫），則復蘇的成功率并不比院外發(fā)生的心臟驟停的復蘇成功率高。后者的成功率主要取決于心臟驟停時心電活動的類型，其中以室性心動過速的預后最好（成功率達67%），心室顫動其次（25%），心室停頓和電機械分離的預后很差。高齡也是一個重要的影響復蘇成功的因素。 生物學死亡期 從心臟驟停向生物學死亡的演進，主要取決于心臟驟停心電活動的類型和心臟復蘇的及時性。心室顫動或心室停搏，如在頭4～6分鐘內(nèi)未予心肺復蘇，則預后很差。如在頭8分鐘內(nèi)未予心肺復蘇，除非在低溫等特殊情況下，否則幾無存活。從統(tǒng)計資料來看，目擊者的立即施行心肺復蘇術和盡早除顫，是避免生物學死亡的關鍵。心臟復蘇后住院期死亡的最常見原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。缺氧性腦損傷和繼發(fā)于長期使用呼吸器的感染占死因的60%。低心排血量占死因的30%。而由于心律失常的復發(fā)致死者僅占10%。急性心肌梗塞時并發(fā)的心臟驟停，其預后取決于為原發(fā)性抑或繼發(fā)性：前者心臟驟停發(fā)生時血液動力學并無不穩(wěn)定；而后者系繼發(fā)于不穩(wěn)定的血液動力學狀態(tài)。因而，原發(fā)性心臟驟停如能立即予以復蘇，成功率應可達100%；而繼發(fā)性心臟驟停的預后差，復蘇成功率僅約30%左右。
• 發(fā)病部位： 胸部
• 相關疾?。?/span> 　　心臟射血功能的突然終止，大動脈搏動與心音消失，重要器官如腦嚴重缺血、缺氧，導致生命終止。這種出乎意料的突然死亡，醫(yī)學上又稱猝死。心臟驟停主要取決于心臟驟停心電活動的類型和心臟復蘇的及時性。心室顫動或心室停搏，如在頭4～6分鐘內(nèi)未予心肺復蘇，則預后很差。如在頭8分鐘內(nèi)未予心肺復蘇，除非在低溫等特殊情況下，否則幾無存活，將會死亡。
• 多發(fā)檢查： 1．神志喪失。 2．頸動脈、股動脈搏動消失、心音消失。 3．嘆息樣呼吸，如不能緊急恢復血液循環(huán)，很快就呼吸停止。 4．瞳孔散大，對光反射減弱以至消失。 5．心電圖表現(xiàn)：①心室顫動或撲動，約占91%；②心電—機械分離，有寬而畸形、低振幅的QRS，頻率20—30次/min，不產(chǎn)生心肌機械性收縮；③心室靜止，呈無電波的一條直線，或僅見心房波。心室顫動超過4分鐘仍未復律，幾乎均轉為心室靜止。
• 治療方法： 　初期與二期復蘇 　　人工呼吸處理心臟驟停 　　1.恢復有效血循環(huán) 　　(1)先拳擊前胸2—3次，如無心跳立即胸外心臟按壓。要點是：病人仰臥，背置地面或墊硬板，術者雙掌重疊，雙肘直，用肩部力量以掌根垂直按壓病人胸骨中、下1/3交界處，使胸骨下段下陷4cm左右，頻率70-80次/min。 　　(2)心電監(jiān)測，若是心室顫動，即行直流電非同步除顫(方法見第二十六節(jié))。 　　(3)腎上腺素(adrenaline)：首先靜注，如來不及建立靜脈通道則可心內(nèi)注射或氣管注入。近年主張用大劑量，可先用lmg，如無效可每3分鐘重復并遞增至一次3mg～5mg。有人研究：過大劑量(每次0.2rog/ks)可導致血壓回升過高，心動過速，心肌氧耗增加，復蘇后病死率增加，故提出以每次 0.05-0.1mg/kg為宜。 　　(4)如一時難以電除顫，或電除顫一次不復律，可選用利多卡因(1idocaine)75-100rug、或溴芐胺(bretylium)250mg、或普魯卡因胺(procainamide)100—200mg靜注，藥物除顫與電除顫同時交替使用，能提高復蘇成功率。 　　(5)如心電監(jiān)測是心室靜止，可加用異丙腎上腺素(isoprenaline)0.5—lmg靜注，3分鐘后可重復。 　　(6)如心室靜止用藥無效，盡快行胸外心臟起搏，或經(jīng)靜脈心內(nèi)臨時起搏。 　　(7)l-2_k復蘇20分鐘仍無效，應開胸心臟按壓，并繼續(xù)用藥，直到無望。 　　2.呼吸停止時立即疏通氣道及人工呼吸 　　(1)將病人頭后仰，抬高下頦，清除口腔異物。 　　(2)緊接口對口人工呼吸，吹氣時要捏住病人鼻孔，如病人牙關緊閉，可口對鼻吹氣，使病人胸部隆起為有效，每分鐘吹氣12-16次，人工呼吸要與胸外心臟按壓以1：5或2：10交替施行。 　　(3)吸氧。 　　(4)15分鐘仍不恢復自動呼吸，應盡快氣管插管使用機械通氣，而不提倡用呼吸興奮劑，以免增加大腦氧耗或引起抽搐驚厥。 　　3.糾正酸中毒： 　　過去常規(guī)早期大量使用碳酸氫鈉(sodiumbicarbonate)，而現(xiàn)代主張使用原則是：寧遲勿早，寧少勿多，寧欠勿過。因為心臟驟停時酸中毒的主要原因是低灌注和C02蓄積，大量靜注碳酸氫鈉反可使組織C02增加，血液過堿，使Hb氧合曲線左移，氧釋放受到抑制，加重組織缺氧，抑制心肌和腦細胞功能，引起高鈉、高滲狀態(tài)，降低復蘇成功率。
• 相關手術： 心搏驟停最可靠而出現(xiàn)較早的臨床征象是意識突然喪失伴以大動脈(如頸動脈、股動脈)搏動消失。此兩個征象存在,心搏驟停的診斷即可成立;并應立即進行初步急救。在不影響心肺復蘇的前提下,需進行病因診斷,以便予以相應的處理。首先應鑒別是心臟驟?；蚝粑E停。有明顯紫紺者,多由于呼吸驟停。如系呼吸道阻塞引起的窒息,病人往往有劇烈的掙扎;如系中樞性者(腦干出血或腫瘤壓迫),可以突然呼吸停止而無掙扎。原無紫紺性疾患而心臟驟停者,多無明顯紫紺,常有極度痛苦的呼喊。因心臟本身疾患而心臟驟停者,多見于心肌梗死及急性心肌炎;心外原因多見于敗血癥及急性胰腺炎。
• 是否傳染： 否
• 預防： 　　心臟驟停復蘇成功的患者，及時地評估左心室的功能非常重要。和左心室功能正常的患者相比，左心室功能減退的患者心臟驟停復發(fā)的可能性較大，對抗心律失常藥物的反應較差，死亡率較高。 　　急性心肌梗死早期的原發(fā)性心室顫動，為非血流動力學異常引起者，經(jīng)及時除顫易獲復律成功。急性下壁心肌梗死并發(fā)的緩慢性心律失常或心室停頓所致的心臟驟停，預后良好。相反急性廣泛前壁心肌梗死合并房室或室內(nèi)阻滯引起的心臟驟停，預后往往不良。 　　繼發(fā)于急性大面積心肌梗死及血流動力學異常的心臟驟停，即時死亡率高達59%～89%，心臟復蘇往往不易成功。即使復蘇成功，亦難以維持穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)。

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