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小兒哮喘
小兒哮喘
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
小兒哮喘有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
一.臨床表現(xiàn)
起病 起病或急或緩，嬰幼兒發(fā)病前，往往有1～2日的上呼吸道感染，與一般支氣管炎類似。年長(zhǎng)兒起病比較急，且多在夜間，可能與夜間氣候變化;室內(nèi)積存較多的變應(yīng)原如螨及屋塵等以及血內(nèi)腎上腺素在夜間分泌減少有關(guān)。發(fā)作大多經(jīng)幾小時(shí)至一日后逐漸平復(fù)。特別嚴(yán)重的病例，起病一開(kāi)始即呈危重型哮喘，或持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，甚至數(shù)日，稱哮喘持續(xù)狀態(tài)。
發(fā)作時(shí)癥狀 患兒煩躁不安，出現(xiàn)呼吸困難，以呼氣困難為著，往往不能平臥，坐位時(shí)聳肩屈背，呈端坐樣呼吸困難。有時(shí)喘鳴音可傳至窒外?；純好嫔n白、鼻翼扇動(dòng)、口唇、指甲紫紺，甚至冷汗淋淳，面容怕恐不安，往往顯示危重狀態(tài)，應(yīng)予積極處理。
發(fā)病初起僅有干咳，以后即表現(xiàn)為喘息癥狀，隨支氣管痙攣緩解，排出粘稠白色痰液，呼吸逐漸平復(fù)。有的患兒咳嗽劇烈可致上腹部肌肉疼痛。可伴或不伴有發(fā)熱。胸部體征的吸氣時(shí)出現(xiàn)胸凹陷等三凹征，而呼氣時(shí)因胸廓內(nèi)壓增高，在胸骨上凹及肋間隙反見(jiàn)凸出，同時(shí)頸靜脈顯著怒張。叩診兩肺呈鼓音，并有膈肌下移，心濁音界縮小，提示已發(fā)生肺氣腫(但在兒童患獨(dú)，此種肺氣腫體征在病情緩解時(shí)多自行消失，故稱肺充氣征)。此時(shí)呼吸音減弱，全肺可聞喘鳴音及干性羅音。嚴(yán)重病例，尤其哮喘持續(xù)狀態(tài)，兩肺幾乎吸不到呼吸音，并由于肺動(dòng)脈痙攣而致右心負(fù)荷增加，以及嚴(yán)重低氧血癥導(dǎo)致心功能衰竭。
臨床表現(xiàn)也隨引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原而異。由上呼吸道感染引起者，胸部?？陕劯?、濕羅音，并伴發(fā)熱，白細(xì)胞總數(shù)增多等現(xiàn)象。如為吸入變應(yīng)原引志者，先多伴有鼻癢、流清涕、打嚏、干咳，然后出現(xiàn)喘憋。對(duì)食物有高度敏感者，大都不發(fā)熱，除發(fā)生哮喘癥狀外常有口唇及面部浮腫、嘔吐、腹痛、腹瀉及蕁麻疹等癥狀，多于進(jìn)食后數(shù)分鐘出現(xiàn)。如對(duì)食物敏感度較輕，則發(fā)生癥狀比較遲緩，往往只有輕度哮喘或呼吸困難。
發(fā)作間歇期癥狀 此時(shí)雖無(wú)呼吸困難，表現(xiàn)如正常兒童，但仍可自覺(jué)胸部不適。由于導(dǎo)致支氣管易感性的病理因素依然存在，在感染或接觸外界變應(yīng)原時(shí)可立即觸發(fā)哮喘發(fā)作，但多數(shù)患兒癥狀可全部消失，肺部聽(tīng)不到哮鳴音。
支氣管哮喘患兒的痰液一般是無(wú)色粘稠而透明的，有時(shí)呈泡沫狀，伴有細(xì)菌感染時(shí)痰液可轉(zhuǎn)黃。痰中可查到大量嗜酸粒細(xì)胞，有時(shí)可見(jiàn)到夏一科氏(Chancot-Lyden)結(jié)晶，后者是嗜0于低分子量的多肽。多數(shù)患兒痰粘稠不易咯出，量少，特癥狀緩解時(shí)，則于咯出多量粘稠而泡沫的痰后呼吸困難明顯改善。但在嬰幼兒及學(xué)齡前兒童，痰液大部分咽下。
慢性反復(fù)發(fā)作癥狀 哮喘本身為一慢性疾病，但有的患兒常年發(fā)作，或雖可用藥物控制，但緩解期甚短，大多是由于急性發(fā)作控制不利或反復(fù)感染而發(fā)生的結(jié)果。由于長(zhǎng)期支氣管痙攣，氣道阻力增加而致肺氣腫。體格檢查可見(jiàn)胸部呈桶狀，前后徑加大，肺底下移，心臟相對(duì)濁音界縮小。有時(shí)雖無(wú)急性發(fā)作，但活動(dòng)后亦常感胸悶氣急，肺部?？陕劶跋胍簦蚪?jīng)常合并感染，痰多，由炎性分泌物阻塞而發(fā)生肺不張，大多見(jiàn)于右肺中葉。有的發(fā)展成支氣管擴(kuò)張，大多見(jiàn)于右肺中葉。有的發(fā)展成支氣管擴(kuò)張，偶見(jiàn)合并縱隔氣腫或氣胸。嚴(yán)重者有程度不等的心肺功能損害，甚至發(fā)生肺源性心臟病。對(duì)合并變態(tài)?生鼻炎的患兒，亦可發(fā)展成慢性鼻竇炎、中耳炎。隨著病程遷延，氧代謝障礙加重，這些患兒常表現(xiàn)身材矮小，營(yíng)養(yǎng)不良，駝背，往往呈類似件會(huì)面的狀態(tài)。
二.診斷
詳細(xì)詢問(wèn)病史(包括發(fā)病誘因、發(fā)病的次數(shù)、每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、發(fā)作的時(shí)間規(guī)律及季節(jié)性、既往治療措施及對(duì)治療反應(yīng)等)了解本人及家族的過(guò)敏史，結(jié)合患兒發(fā)作時(shí)呼氣性呼吸困難，肺部聽(tīng)診呼氣相延長(zhǎng)，聞及呼氣相哮鳴音，診斷并不困難。肺通氣功能檢查、氣道反應(yīng)性測(cè)定或支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)有助于哮喘的診斷及嚴(yán)重程度判斷，但年幼兒童難以配合，故受一定限制，此外皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)也可輔助診斷。
1.兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)(全國(guó)兒童哮喘防治協(xié)作組1998年制定的試行方案)
(1)嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)：
①年齡1個(gè)月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，痰少，與聞到刺激性氣味、氣候改變、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。
②臨床無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)期抗生素治療無(wú)效。
③有個(gè)人過(guò)敏史或家族過(guò)敏史，變應(yīng)原皮試陽(yáng)性可輔助診斷。
④存在氣道高反應(yīng)性(支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性)，支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性或PEF日變異率或周變異率≥15%。
⑤支氣管擴(kuò)張劑和(或)糖皮質(zhì)激素治療可使咳嗽發(fā)作緩解(基本診斷條件)。
2.哮喘的分期及嚴(yán)重度分級(jí)哮喘的分期：哮喘病程可分為急性發(fā)作期及緩解期。哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重，常有呼吸困難和喘鳴，伴有呼氣流量降低。緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。
哮喘病情的評(píng)價(jià)：哮喘患者的病情評(píng)價(jià)應(yīng)分為2個(gè)部分：
(1)非急性發(fā)作期病情的總評(píng)價(jià)：許多哮喘患者即使就診當(dāng)時(shí)沒(méi)有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)總是不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、咳嗽、胸悶)，因此需要依據(jù)就診前一段時(shí)間的發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度、需用藥物和肺功能情況對(duì)其病情進(jìn)行總的評(píng)價(jià)。
當(dāng)患者已經(jīng)處于規(guī)范化分級(jí)治療期間，哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)則應(yīng)根據(jù)目前的臨床表現(xiàn)以及目前每天治療方案的級(jí)別進(jìn)行綜合判斷。該分級(jí)方法反映了哮喘患者對(duì)采用的治療方案的反應(yīng)情況，即反映了病情控制情況，以此對(duì)選用的治療方案適時(shí)進(jìn)行調(diào)整(升級(jí)或降級(jí))。
(2)哮喘急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)：對(duì)哮喘急性發(fā)作病情嚴(yán)重程度作出正確評(píng)估，是給予及時(shí)有效治療的基礎(chǔ)。對(duì)重癥哮喘的認(rèn)識(shí)，是避免哮喘引起死亡的關(guān)鍵。
- 發(fā)病部位： 胸部
- 相關(guān)疾?。?/span>
小兒哮喘可以并發(fā)哪些疾??？
在支氣管哮喘的療程中，由于長(zhǎng)期疾病的影響，急性發(fā)作時(shí)的病理生理紊亂，或者因?yàn)槟承┧幬锏氖褂貌划?dāng)?shù)?，可以產(chǎn)生急性、慢性和治療性等多種并發(fā)癥。些并發(fā)癥一旦發(fā)生，常可使病情加重，或不易控制，有的并發(fā)癥還直接能造成生命危險(xiǎn)，茲列舉一些并發(fā)癥如下：
(1)肺氣腫和肺心病
在哮喘發(fā)作時(shí)，病人胸部隆起，雙肩高聳，稍一活動(dòng)就有明顯氣短，胸透時(shí)可見(jiàn)透光度增加，病人以為自己已經(jīng)得了肺氣腫，而實(shí)際上并非如此。這是因?yàn)橄l(fā)作時(shí)呼吸困難，以至肺內(nèi)許多氣呼不出來(lái)，形成了與肺氣腫相似的臨床表現(xiàn)，可是一旦發(fā)作緩解，這些表現(xiàn)都是可以消失的。一些學(xué)者認(rèn)為，哮喘病如果沒(méi)有慢性支氣管炎并發(fā)，有的人得病數(shù)十年后，也仍然可以沒(méi)有明顯的肺氣腫表現(xiàn)。有資料統(tǒng)計(jì)：大約8 0%的肺氣腫病人都有慢性支氣管炎，1/3的慢性支氣管炎伴有肺氣腫，可是只有1/10左右的哮喘病人并發(fā)肺氣腫。
和肺氣腫一樣，是否繼發(fā)心臟病也是患者關(guān)心的問(wèn)題。實(shí)際上，即使哮喘晚期，繼發(fā)肺源性心臟病者也并不多見(jiàn)，尤其兒科患者是如此。
(2)呼吸驟停和呼吸衰竭
呼吸驟停指的是病人突然發(fā)生的呼吸停止。大半發(fā)生在病人已連續(xù)發(fā)病幾天后的用膳及咳嗽時(shí)，也可以在輕微活動(dòng)后，發(fā)生這一嚴(yán)重并發(fā)癥前，通常病情并不太重，也沒(méi)有什么預(yù)兆。因而病人大半都在家中，家屬的及時(shí)救治非常重要。如果呼吸停止后2～3 分鐘后未恢復(fù)過(guò)來(lái)，也沒(méi)有進(jìn)行及時(shí)的人工呼吸等救治，則常會(huì)在送醫(yī)院前繼發(fā)心跳驟停而死亡。呼吸驟停的原因尚不清楚，可能與發(fā)病時(shí)的神經(jīng)反射失常有關(guān)。這種并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)雖然甚少，但發(fā)生過(guò)一次驟停的人常有第二次發(fā)生的可能，應(yīng)當(dāng)特別警惕!
呼吸衰竭的發(fā)生比呼吸驟停慢得多，多為哮喘持續(xù)狀態(tài)發(fā)展到后期所并發(fā)，表現(xiàn)為神志的改變與明顯的紫紺，應(yīng)當(dāng)送往醫(yī)院救治。
(3)氣胸和縱隔氣腫
呼吸時(shí)，由于胸壁的運(yùn)動(dòng)，好象風(fēng)箱一樣，使氣體能夠進(jìn)出肺臟。在哮喘發(fā)作時(shí)，由于小氣管的阻塞，咳嗽時(shí)肺泡內(nèi)壓力可以更高，此時(shí)某些較薄弱的肺泡就有破裂可能，破裂的肺泡可以連接在一起形成肺大泡，也可能氣體順著肺間質(zhì)跑到縱隔形成縱隔氣腫。較常見(jiàn)的情況是氣體跑到肺外的胸膜腔，造成氣胸。
(4)心律紊亂和休克
嚴(yán)重的哮喘持續(xù)狀態(tài)，本身可以由于缺氧的影響，造成心律紊亂和休克，然而，臨床上因治療不當(dāng)而發(fā)生這兩種并發(fā)癥的機(jī)會(huì)就更多見(jiàn)。
(5)閉鎖綜合征
所謂哮喘的“閉鎖綜合征”指的是近十年來(lái)臨床上發(fā)現(xiàn)的哮喘發(fā)作，病變發(fā)作程度雖然不一定劇烈，但終日持續(xù)，對(duì)各種藥物都沒(méi)有什么明顯效果，就好像呼吸道被“關(guān)閉”或“鎖”起來(lái)了一樣。
產(chǎn)生閉鎖綜合征的主要原因是異丙基腎上腺素的使用過(guò)量，或在治療中因心跳過(guò)快而不適當(dāng)?shù)厥褂昧诵牡冒病?
(6)胸廓畸形和肋骨骨折
哮喘病變中胸廓畸形相當(dāng)常見(jiàn)，主要見(jiàn)于自幼得哮喘的病人或長(zhǎng)期發(fā)病者。
肋骨骨折主要發(fā)生在劇烈發(fā)作時(shí)的咳嗽或喘息時(shí)，由于橫隔的猛烈收縮而氣道又有阻塞以致造成肋骨的折斷。
(7)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩
一般的哮喘對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育影響不大，可是哮喘終年發(fā)作或長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，就有可能因?yàn)槿毖趸蚱べ|(zhì)激素的抑制蛋白合成等作用而對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育帶來(lái)較大影響。
- 多發(fā)檢查：
小兒哮喘應(yīng)該做哪些檢查？
小兒哮喘的診斷一般不需特殊實(shí)驗(yàn)室檢查，但需進(jìn)一步判別屬于外源性、內(nèi)源性或混合性哮喘以及進(jìn)一步了解其病因及發(fā)病機(jī)理，并考核療效、評(píng)估預(yù)后，因此針對(duì)性地作一些實(shí)驗(yàn)室檢查是必要的。
1、嗜酸細(xì)胞計(jì)靈敏 大多數(shù)過(guò)敏性鼻炎及哮喘患兒血中嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)300×106L(300/mm3)。痰液中也可發(fā)現(xiàn)有嗜酸細(xì)胞增多和庫(kù)斯曼氏螺旋體和夏科氏結(jié)晶。
2、血常規(guī) 紅細(xì)胞、血紅蛋白、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞一般均正常，但應(yīng)用β受體興奮劑后白細(xì)胞總數(shù)可以增加。若合并細(xì)菌感染，兩者均增加。
3、胸部X線檢查 緩解期大多正常，在發(fā)作期多數(shù)病兒可呈單純過(guò)度充氣或伴有肺門血管陰影增加;有合并感染時(shí)，可出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)，以及發(fā)生其它并發(fā)癥時(shí)可有不同象，但胸部X線有助于排除其它原因引起的哮喘。
4、皮膚變應(yīng)原檢查 檢查變應(yīng)原目的是了解哮喘病兒發(fā)病因素和選擇特異性脫敏療法。皮膚試驗(yàn)是用致敏原在皮膚上所作的誘發(fā)試驗(yàn)，一般在上臂伸側(cè)進(jìn)行。主要有三種方法：①斑貼試驗(yàn)：用于確定外源性接觸性皮炎的致敏物;②劃痕試驗(yàn)：主要用于檢測(cè)速發(fā)反應(yīng)的致敏物，于試驗(yàn)部位滴一滴測(cè)試劑，然后進(jìn)行劃痕，劃痕深度以不出血為度，20分鐘后觀察反應(yīng)，陽(yáng)性反應(yīng)表現(xiàn)為紅暈及風(fēng)團(tuán)。此法優(yōu)點(diǎn)是安全、不引起劇烈反應(yīng)，但缺點(diǎn)是不如皮內(nèi)試驗(yàn)靈敏;③皮內(nèi)試驗(yàn)：敏感性較高，操作簡(jiǎn)便，不需特殊設(shè)備，是目前特異性試驗(yàn)最常用方法。一般用以觀察速發(fā)反應(yīng)，也可觀察延遲反應(yīng)。皮內(nèi)試驗(yàn)注射變應(yīng)原浸液的量為0.01～0.02ml。一般浸液濃度用1∶100(W/V)，但花粉類多用1∶1000～1∶10000濃度。
皮試的目的是為了明確引起哮喘的致敏原，故皮試前24～48小時(shí)應(yīng)停用擬交感神經(jīng)類、抗組織胺類、茶堿類、皮質(zhì)類固醇類藥物，以免干擾結(jié)果。
5、肺功能檢查 肺功能檢查對(duì)估計(jì)哮喘嚴(yán)重程度及判斷療效有重要意義。一般包括肺容量、肺通氣量、彌散功能、流速-容量圖和呼吸力學(xué)測(cè)驗(yàn)，但均需較精密的儀器，也不能隨時(shí)監(jiān)測(cè)。哮喘患兒常表現(xiàn)為肺總量(TLC)和功能殘氣量(FRC)增加，而殘氣量(RV)、肺活量(VC)可正常或降低;更重要的改變?yōu)楹粑魉俜矫娴淖兓?，表現(xiàn)為用力肺活量(FVC)、一少用力呼氣流速(FEF25-75%)和最大呼氣流速率(PF)變化。
近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者推薦用微型型流速僅來(lái)測(cè)量最大呼氣流速(PEFR)，以隨時(shí)監(jiān)測(cè)哮喘患兒病情變化。其方法是被檢者取立位，右手持峰流速儀，深吸一口氣立即將儀器咬口喘塞進(jìn)口腔內(nèi)，口唇要含緊口器，不在漏氣，用最大力量及最快速度將氣呼出，重復(fù)3～4次，選其最高值記錄評(píng)價(jià)。檢查時(shí)，患兒在吸氣和呼氣間不能屏氣，檢查前應(yīng)反復(fù)向患兒演示。同時(shí)要測(cè)量身高，然后與本地區(qū)正常兒童標(biāo)準(zhǔn)值比較，如低于正常，吸入支氣管擴(kuò)張劑如舒喘靈氣霧劑2撳，其值能提高15%，則有診斷意義。用峰流速儀試驗(yàn)不但可診斷哮喘，還可監(jiān)測(cè)哮喘患兒病情，測(cè)定氣道高反應(yīng)性，其最大特點(diǎn)是可隨身攜帶，便于家長(zhǎng)和患兒自我監(jiān)測(cè)病情，記錄于哮喘日記，調(diào)正治療方案，達(dá)到較長(zhǎng)時(shí)間控制哮喘發(fā)作的目的。但在危重型患兒，因全身情況衰竭，或氣道通氣量急驟減少，常不宜反復(fù)進(jìn)行測(cè)試。
6、血?dú)夥治?血?dú)夥治鍪菧y(cè)量哮喘病情的重要實(shí)驗(yàn)室檢查，特別對(duì)合并低氧血癥和高碳酸血癥的嚴(yán)重病例，可用來(lái)指導(dǎo)治療。有學(xué)者依據(jù)血?dú)饨Y(jié)果，將哮喘發(fā)作分為三度。①輕度：pH正常或稍高，PaO2正常，PaCO2稍低，提示哮喘處于早期，有輕度過(guò)度通氣，支氣管痙攣不嚴(yán)重，口服或氣霧吸入平喘藥可使之緩解;②中度：pH值正常，PaO2偏低，PaCO2仍正常，則提示患者通氣不足，支氣管痙攣較明顯，病情轉(zhuǎn)重，必要時(shí)可加用靜脈平喘藥物。③重度：pH值降低，PaO2明顯降低，PaCO2升高，提示嚴(yán)重通氣不足，支氣管痙攣和嚴(yán)重阻塞，多發(fā)生在哮喘持續(xù)狀態(tài)，需積極治療或給予監(jiān)護(hù)搶救。
7、其它實(shí)驗(yàn)室檢查 包括吸入不同濃度的乙酰甲膽堿(methacholine)或組織胺，對(duì)疑似哮喘而肺功能檢查正?；純嚎捎眠\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，以及應(yīng)用放射免疫吸附試驗(yàn)，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、組織胺釋放試驗(yàn)、嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒試驗(yàn)等體外試驗(yàn)來(lái)檢測(cè)過(guò)敏原。有報(bào)告正實(shí)哮喘患兒存在微量元素鋅的缺乏。
- 治療方法：
小兒哮喘治療前的注意事項(xiàng)
(一)治療
盡管哮喘的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但只要按照GINA和中國(guó)哮喘防治指南的治療方案規(guī)范地長(zhǎng)期治療，絕大多數(shù)患兒的哮喘癥狀能得到理想的控制，減少?gòu)?fù)發(fā)乃至不發(fā)作，能與正常兒童一樣生活、學(xué)習(xí)和活動(dòng)。
1.哮喘治療的目標(biāo)
(1)盡可能控制哮喘癥狀，包括夜間癥狀。
(2)使哮喘發(fā)作次數(shù)減少，甚至不發(fā)作。
(3)維持肺功能正常或接近正常。
(4)β2受體激動(dòng)藥用量減至最少，乃至不用。
(5)藥物的副作用減至最少，甚至沒(méi)有。
(6)能參加正常的活動(dòng)，包括體育鍛煉。
(7)預(yù)防發(fā)展為不可逆氣道阻塞。
(8)預(yù)防哮喘引起死亡。
上述治療目標(biāo)的意義在于強(qiáng)調(diào)：①應(yīng)該積極地治療，爭(zhēng)取完全控制癥狀。②保護(hù)和維持盡可能正常的肺功能。③避免或減少藥物的不良反應(yīng)。為了達(dá)到上述目標(biāo)，關(guān)鍵是制定合理的治療方案和堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。吸入療法是達(dá)到較好療效和減少不良反應(yīng)的重要措施。
2.急性發(fā)作的治療
(1)治療目的：①盡快緩解氣道阻塞;②糾正低氧血癥;③維持合適的通氣量;④恢復(fù)肺功能，達(dá)到完全緩解;⑤預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作;⑥防止并發(fā)癥;⑦建立系統(tǒng)長(zhǎng)期的治療方案，爭(zhēng)取達(dá)到長(zhǎng)期穩(wěn)定。
(2)治療措施：
①一般措施：
A.糾正低氧血癥：嚴(yán)重的低氧血癥可導(dǎo)致多器官功能損害，甚至死亡。應(yīng)盡快吸氧(鼻管或面罩)，通常需要吸入比較高的氧流量(3～8L/min)才能糾正低氧血癥，使血氧飽和度達(dá)到95%以上。
B.注意液體補(bǔ)充，避免痰液黏稠。但補(bǔ)液量不宜過(guò)多，以免誘發(fā)急性肺水腫。
C.監(jiān)測(cè)血鉀濃度：糖皮質(zhì)激素及β2受體激動(dòng)藥均可引起低鉀血癥，故用藥過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀濃度，根據(jù)血鉀水平予以補(bǔ)鉀。
②迅速緩解氣道痙攣：
A.β2受體激動(dòng)藥：首選霧化吸入作為第一線治療。
a.常用藥物：0.5%沙丁胺醇或0.25%特布他林霧化液。
b.劑量：每次150μg/kg，每次最高劑量為5mg，加生理鹽水至總?cè)萘繛?ml。
c.給藥方法：用高流量氧氣(6L/min以上)或壓縮空氣驅(qū)動(dòng) (有低氧血癥者強(qiáng)調(diào)用氧氣驅(qū)動(dòng))進(jìn)行霧化吸入。
d.注意事項(xiàng)：吸入頻度及間隔時(shí)間取決于發(fā)作的嚴(yán)重程度及對(duì)初始治療的反應(yīng)，重度及危重發(fā)作者目前主張高劑量、短時(shí)間間隔霧化吸入短效β2受體激動(dòng)藥(高劑量是指每次吸入沙丁胺醇150μg/kg或特布他林300μg/kg;短時(shí)間間隔是指開(kāi)始治療1～2h可每20分鐘霧化吸入一次，甚至持續(xù)霧化吸入)，好轉(zhuǎn)后逐漸延長(zhǎng)間隔時(shí)間，視病情需要改為每1～6小時(shí)一次。在無(wú)條件進(jìn)行霧化治療時(shí)，可用沙丁胺醇定量氣霧劑或特布他林定量氣霧劑加儲(chǔ)霧罐吸入，對(duì)于輕度及中度發(fā)作，沙丁胺醇?xì)忪F劑劑量為2～4噴/次，而重度及危重發(fā)作時(shí)，通常需要加大劑量，兒童可用至每公斤體重1噴，最大劑量為每次10噴。
靜脈注射β2受體激動(dòng)藥的支氣管擴(kuò)張作用并不優(yōu)于吸入藥物，且易產(chǎn)生手顫、心率增快、心率失常等不良反應(yīng)，故不宜常規(guī)使用，僅用于：哮喘嚴(yán)重發(fā)作，已出現(xiàn)呼吸淺弱，甚至昏迷或呼吸心搏驟停;經(jīng)霧化吸入足量β2受體激動(dòng)藥加抗膽堿能藥物及全身使用皮質(zhì)激素未能控制喘息癥狀者。靜脈滴注沙丁胺醇推薦劑量為0.1～0.2μg/(kg·min)。在無(wú)上述藥物的醫(yī)療單位，可使用腎上腺素0.01～0.02mg/kg皮下注射，但有明顯的心率增快，血壓升高等不良反應(yīng)，而且維持作用時(shí)間短(
- 相關(guān)手術(shù)：
小兒哮喘容易與哪些疾病混淆？
由于哮喘的臨床表現(xiàn)并非哮喘特有，所以在建立診斷的同時(shí)，需要除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。
1.心源性哮喘 心源性哮喘常見(jiàn)于左心衰竭，發(fā)作時(shí)的癥狀與哮喘相似，但心源性哮喘多有風(fēng)濕性心臟病和先天性心臟病等病史和體征。陣發(fā)咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞奔馬律。胸部X線檢查時(shí)，可見(jiàn)心臟增大，肺淤血征，心臟B超和心功能檢查有助于鑒別。若一時(shí)難以鑒別可霧化吸入選擇性β2 受體激動(dòng)藥或注射小劑量氨茶堿緩解癥狀后進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險(xiǎn)。
2.肺結(jié)核 可表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促等，如氣道內(nèi)膜結(jié)核可出現(xiàn)明顯氣喘，需與支氣管哮喘鑒別。主要鑒別點(diǎn)為：TB接觸史;TB慢性中毒癥狀;PPD試驗(yàn)陽(yáng)性;支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性或PEF變異率3%，口服或吸入皮質(zhì)激素治療有效可助診斷。
9.過(guò)敏性肺泡炎 是由于吸入有機(jī)粉塵等變應(yīng)原所致的肺肉芽腫性炎癥性疾病，可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的咳嗽、呼吸困難等，胸部X線檢查無(wú)特異性，主要表現(xiàn)為雙下肺浸潤(rùn)性改變，肺彌散功能下降，支氣管激發(fā)試驗(yàn)或舒張?jiān)囼?yàn)陰性，PEF變異率正常，無(wú)嗜酸性粒細(xì)胞及IgE增加。特殊環(huán)境或職業(yè)接觸史，血清中相應(yīng)變應(yīng)原特異性抗體陽(yáng)性可助診斷。
10.彌漫性細(xì)支氣管炎 是一種主要累及呼吸性細(xì)支氣管的彌漫性疾病，可由于吸入性損傷(有毒氣體、煙霧、礦物質(zhì)微粒等)、感染、藥物等引起，部分病人為特發(fā)性。臨床上表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、喘息、氣促，癥狀常較持續(xù)，雙肺廣泛哮鳴音及捻發(fā)音。支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陰性或PEF變異率
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
小兒哮喘應(yīng)該如何預(yù)防？
1、患病率 各國(guó)所報(bào)道的患病率不完全一致，但各國(guó)調(diào)查結(jié)果均證實(shí)兒童哮喘患病率有上升趨勢(shì)。關(guān)于我國(guó)兒童哮喘患病率的報(bào)告不多，根據(jù)1988～1991年對(duì)全國(guó)20省市近100萬(wàn)兒童的調(diào)查，城鄉(xiāng)兒童哮喘總患病率為0.9%～1.1%。但各地患病率有所不同，如1978年上海華山醫(yī)院調(diào)查14萬(wàn)人口，城市小兒患病率為1.9%，農(nóng)村為1.3%;1984年長(zhǎng)沙調(diào)查25萬(wàn)人口中小兒患病率為1.3%，較成人為高;西安兒童醫(yī)院調(diào)查2.7萬(wàn)人口，哮喘患病率為1.3%，嬰幼兒高達(dá)5.2%;廣東省調(diào)查45萬(wàn)人口，小兒患病率為0.9%;河南省調(diào)查40萬(wàn)人口，小兒患病率為0.9%;重慶調(diào)查14.4萬(wàn)人口，則為1.6%。此外。據(jù)1979～1988年10年間的統(tǒng)計(jì)，因喘息癥狀住院的患兒約12萬(wàn)，占同期兒科住院人數(shù)的4.8%，病死率為0.03%。
2、年齡 一般認(rèn)為在5歲前發(fā)病者約占70～80%。上海的資料表明，4歲以下發(fā)病者占75%，其中最早始于生后3個(gè)月;據(jù)西安的調(diào)查，50%兒童哮喘在3歲前發(fā)病;據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道，10歲以上至青春期男女患病率相等。
支氣管哮喘反復(fù)發(fā)作對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育和生活、學(xué)習(xí)影響較大，應(yīng)盡早進(jìn)行預(yù)防。
避免接觸過(guò)敏原和找出誘發(fā)因素 治療要詳細(xì)了解每次發(fā)病的誘發(fā)因素及發(fā)病細(xì)節(jié)，注意預(yù)防呼吸道感染，消除病灶(如及時(shí)治療鼻竇炎、鼻息肉、扁桃體炎、齲齒等)，避免過(guò)勞、淋雨、奔跑及精神情緒方面的刺激。應(yīng)盡量避免接觸和及時(shí)處理已知過(guò)敏原，如接觸花粉，應(yīng)用阿斯匹林等藥物，有條件可以改善環(huán)境或易地生活。
免疫療法 分非特異性免疫療法和特異性脫敏療法。近年來(lái)有用胸腺肽、滅活卡介苗、氣管炎菌苗、核酪、麻疹疫苗、胎盤脂多糖等方法。這些治療的目的是刺激機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)淋巴細(xì)胞增殖，產(chǎn)生非特異性IgG，從而提高患者機(jī)體的免疫功能。
另一類即脫敏療法，適用于外源性哮喘。系針對(duì)引起機(jī)體過(guò)敏反應(yīng)的某些變應(yīng)原，采用自小劑量開(kāi)始，逐步增加濃度，使體內(nèi)反應(yīng)素IgE下降，達(dá)到病因治療和病因預(yù)防的雙重作用。脫敏療法一般應(yīng)堅(jiān)持2～3年，對(duì)單一過(guò)敏原過(guò)敏者療效較好，兒童效果比成人好。但由于過(guò)敏原種類繁多，平日有些變應(yīng)原如塵土、螨、花粉及霉菌等幾乎無(wú)處不在，防不勝防，故對(duì)其治療地位仍有爭(zhēng)論。
卡慢舒溶液是最近制成的免疫促進(jìn)劑和調(diào)節(jié)劑，其主要成分為羧甲基淀粉鈉，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用顯示對(duì)反復(fù)呼吸道感染小兒及哮喘患兒有改善細(xì)胞及體液免疫功能，從而增加機(jī)體抵抗力的作用。用法：22.5%卡慢舒溶液1～4歲7ml/次，～7歲10ml，～14歲15ml，每日3次，3～6月為一療程。
防止病毒感染 呼吸道感染尤其是RSV感染和小兒哮喘發(fā)作有密切關(guān)系，故防止病毒性呼吸道感染很重要。目前國(guó)內(nèi)外有效抗病毒藥物較少，常采用：①干擾素，有廣譜抗病毒作用，有用干擾素氣霧劑防治病毒性呼吸道感染，阻止哮喘發(fā)作的報(bào)道，但來(lái)源困難，價(jià)格昂貴，且療程越長(zhǎng)，副作用日見(jiàn)增多;②病毒唑氣霧劑，對(duì)防治感染性哮喘取得一定療效，可自鼻中滴入，或氣霧吸入，每日2～3次。
穩(wěn)定細(xì)胞膜 通過(guò)穩(wěn)定肥大細(xì)胞細(xì)胞膜，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，從而阻止化學(xué)介質(zhì)釋放，可達(dá)到預(yù)防哮喘發(fā)作的目的。①色甘酸鈉是首選預(yù)防藥。此藥在腸道不吸收，需半粉劑20mg，置于噴霧吸入器吸用，每日3～4次。一般在2～4周后可發(fā)生作用，療程4～6月。但此藥無(wú)舒張支氣管作用，對(duì)急性發(fā)作無(wú)效。有個(gè)別病兒吸入此藥反可誘發(fā)支氣管哮喘。②酮替芬(ketotifen)，可口服，亦有穩(wěn)定肥大細(xì)胞細(xì)胞膜作用及抗組織胺作用，適用于所有類型哮喘。劑量為0.08～0.12mg/kg/d，至少服6～12月，但此藥舒張支氣管作用亦不強(qiáng)，目前已作為預(yù)防哮喘發(fā)作而廣泛應(yīng)用，副作用有嗜睡、頭暈、困乏等，兒童比成人少見(jiàn)。
鍛煉身體 體格鍛煉對(duì)長(zhǎng)期患哮喘的兒童極為重要，可與藥物治療同時(shí)進(jìn)行。體格鍛煉可促進(jìn)血液循環(huán)及新陳代謝，改善呼吸功能，增強(qiáng)肌肉張力，提高機(jī)體對(duì)溫度和外界環(huán)境變化的適應(yīng)能力，參加體育鍛煉還可促進(jìn)食欲，保持精神愉快，提高機(jī)體的抗病能力。此外，還應(yīng)建立規(guī)律的生活制度，因地制宜循序漸進(jìn)地增加運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)行冷水洗臉、洗腳等鍛煉，及夏季參加游泳活動(dòng)等均為有益的鍛煉方式。只要在醫(yī)生指導(dǎo)及一定藥物的治療下，持之以恒，體育鍛煉是預(yù)防哮喘發(fā)作，調(diào)節(jié)機(jī)體機(jī)能狀態(tài)的重要措施。
中醫(yī)中藥治療 在發(fā)作間隙期中醫(yī)主張扶正培本，加強(qiáng)健脾益氣補(bǔ)腎之法。用傳統(tǒng)的“冬病夏治”、“夏病冬治”法已被廣泛采用。
減少病兒的精神刺激和思想負(fù)擔(dān) 哮喘也是一心身性疾病，由于哮喘的發(fā)病與神經(jīng)系統(tǒng)興奮性有關(guān)，因此醫(yī)務(wù)人員必須告訴家長(zhǎng)對(duì)待哮喘患兒應(yīng)避免以下兩種不正確傾向：①過(guò)分寵愛(ài)和遷就，結(jié)果使患兒逐漸形成不正常的性格，疾病可隨情緒變化而波動(dòng);②對(duì)病孩關(guān)心太少，甚至對(duì)其產(chǎn)生厭棄和冷淡的態(tài)度，以致增加病兒心理上的壓力，對(duì)病情不利?；純阂餐虿〖偃鼻?，學(xué)習(xí)和體育鍛煉方面的壓力大，如不能正確處理，則會(huì)增加其精神負(fù)擔(dān)，故對(duì)哮喘患兒，應(yīng)在一定的醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下，鼓勵(lì)他們多參加集體活動(dòng)，學(xué)會(huì)自我管理，每天記錄哮喘日記，提高戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)生還應(yīng)對(duì)家長(zhǎng)和患兒(年長(zhǎng)兒)詳細(xì)解釋引起哮喘的發(fā)病因素和防治措施，鼓勵(lì)家長(zhǎng)、患兒與醫(yī)生密切配合共同戰(zhàn)勝疾病?；純褐灰獔?jiān)持治療，多可減少發(fā)作直到基本痊愈。也有不少患兒由于自身體質(zhì)改善及環(huán)境變更，至青春期獲得自然痊愈。
兒童哮喘的轉(zhuǎn)歸一般較好，死亡率約為2～4/10萬(wàn);哮喘的預(yù)后往往與起病年齡、病情輕重、病程長(zhǎng)短以及是否有家族遺傳史有關(guān)。據(jù)國(guó)外材料統(tǒng)計(jì)，80%病兒到青春期可完全治愈，70%在10歲以后停止發(fā)作。但有些學(xué)者認(rèn)為，雖然這些患兒臨床已無(wú)癥狀，但有的仍有氣道高反應(yīng)性，故只有臨床癥狀消失的同時(shí)，呼吸功能檢查完全正常才能稱為痊愈。
有關(guān)青春期后癥狀好轉(zhuǎn)或停止發(fā)作的原因，可能與①青春期后神經(jīng)內(nèi)分泌功能基本成熟，特別是腎上腺皮質(zhì)功能的正常使哮喘得以控制;②體內(nèi)存在的過(guò)敏原和過(guò)敏狀況，隨年齡增長(zhǎng)以及經(jīng)脫敏療法，使機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能改善，體內(nèi)IgE水平降低;③隨環(huán)境條件改善，避免和過(guò)敏原的接觸;④隨年齡增長(zhǎng)及體格鍛煉增強(qiáng)了體質(zhì)，同時(shí)也增強(qiáng)了機(jī)體抗感染及抗病能力，從而減少和控制哮喘發(fā)作。
小兒哮喘在用藥無(wú)特效藥可以完全治愈，因此，父母在給小兒喂藥時(shí)，還可以采取下面藥膳進(jìn)行飲食治療和護(hù)理。（僅供參考，具體需要詢問(wèn)醫(yī)生）
熱性哮喘
因小兒陽(yáng)盛或肥甘積滯、熱自內(nèi)生，臨床主要癥見(jiàn)是：痰稠色黃、發(fā)熱面紅、胸悶膈滿、喜冷飲、小便黃赤、大便干燥、舌苔薄黃、脈象滑數(shù)，當(dāng)用清肺化痰、止咳平喘的藥膳治療：
加味貝母梨膏
川貝母、生石膏、桔紅各30克、杏仁20克、前胡15克、生甘草10克、雪梨6個(gè)、冬瓜條100克、冰糖150克，白礬適量。先將石膏、杏仁、前胡、甘草共煎取汁約一小碗，待用。將冬瓜條切成黃豆大顆粒，貝母打碎，桔紅研成粉，雪梨削皮搗爛調(diào)入白礬水。入冬瓜粒、冰糖、貝母、桔紅粉，再倒入藥汁，共盛一大碗內(nèi)和勻，置于蒸鍋中，隔水蒸約50分鐘，成粘稠膏狀即成。分次酌量食用。本藥膳清熱止咳平喘，適用于熱性哮喘者。
塞性哮喘
因小兒外感寒邪，內(nèi)閉于肺，臨床主要癥狀是：咳痰清稀色白，呈粘沫狀，形寒無(wú)汗，四肢不溫，苔薄白，脈象浮沿，宜用溫散肺寒，化痰定喘之藥膳。
襄荷紫蘇橘皮湯：襲荷15克、橘皮、紫蘇各10克，煎湯服：本藥膳功能祛痰止咳，平喘散寒。適用于外感風(fēng)寒所引起的咳吸氣喘。
緩解期：又分肺氣虛、脾氣虛、腎氣虛三種類型。
肺氣虛
面色皚白、氣短懶言、語(yǔ)聲低微、倦怠無(wú)力，自汗怕冷，宜用補(bǔ)肺固衛(wèi)之藥膳：
糖溜白果：水發(fā)白果150克、白糖100克、生粉35克。將白果砸去外殼，放鍋內(nèi)加清水、堿適量，燒沸后，用竹帚刷去皮，挖去白果心，再故入碗內(nèi)，加清水、上籠蒸熟，取出;鍋內(nèi)放白糖、白果、清水250克，武火燒沸，生粉勾芡，倒入盤中。單食或佐餐。
本藥膳功能補(bǔ)肺氣、定喘咳，適用于肺氣虛之哮喘。
脾氣虛
咳嗽痰多，食少，面黃欠華，肌肉萎弱，倦怠無(wú)力，大便不實(shí)，宜用健脾化痰之藥膳：
薏米杏仁粥：薏苡仁30克、杏仁10克、冰糖少許。薏仁煮粥，待半熟時(shí)、加入杏仁，文火煮至熟，加冰糖，早晚食用。
本藥膳健脾利濕，祛痰止咳，適用于咳嗽痰多之癥。
腎氣虛
面色皚白，形寒怯冷，下肢不溫，腳軟無(wú)力，動(dòng)則心悸氣促，大便澄徹渭冷，宜用溫腎助陽(yáng)之藥膳。
醬計(jì)核桃肉：核桃肉500克、姜末0.5克、白糖120克、熟植物油1咖克(實(shí)耗100克)、甜面醬100克、堿2.5克。將核桃肉用堿水浸泡半小時(shí)后，冷水漂凈，撈出瀝干，置入七成熟的油鍋內(nèi)不斷炒動(dòng)，至金黃色，浮出油面時(shí)撈出c鍋底留油25克，加白糖70克，至溶化后，加入甜面醬、姜末翻炒，加水200毫升拌勻，倒入核桃肉，略炒離火，不斷翻炒至冷卻，入熟油翻妙，使汁濃縮，裹住核桃肉。佐餐服食?；蜃鼽c(diǎn)心用。
本藥膳補(bǔ)腎納氣，適用于久喘、久嗽。
哮喘除使用上述藥膳法外，在飲食上還要注意不宜過(guò)度，應(yīng)予清淡哺養(yǎng)，不宜進(jìn)食肥膩生冷之物，對(duì)易引起過(guò)敏的食物，如雞、魚(yú)、蝦、蟹之類，若發(fā)現(xiàn)食后能發(fā)生哮喘，當(dāng)禁忌食入。
在小兒哮喘發(fā)作時(shí)，應(yīng)保持安靜，室內(nèi)空氣應(yīng)流通。在緩解期，患兒要多見(jiàn)陽(yáng)光，適當(dāng)活動(dòng)，以增強(qiáng)體質(zhì)，減少發(fā)作。尤其是在氣候轉(zhuǎn)冷之時(shí)，要注意及時(shí)增減衣服，對(duì)天突、肺俞等穴位宜保暖。
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