（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護(hù)患者隱私，以下內(nèi)容里的相關(guān)信息已進(jìn)行處理）
摘要：患者，女，72歲，1小時前不小心因外傷傷及右肩部，出現(xiàn)疼痛、腫脹伴畸形，通過拍片檢查，提示右肩關(guān)節(jié)有脫位并肱骨大結(jié)節(jié)有骨折，最終確診為“肩關(guān)節(jié)有脫位并肱骨大結(jié)節(jié)有骨折”，予以右肩關(guān)節(jié)復(fù)位，并用三角巾懸掛固定的物理治療、右肩部盡量減少活動、以及活血化瘀、消腫止痛中藥藥物等治療，治療后患者右肩關(guān)節(jié)外形恢復(fù)正常，肉眼可見的畸形消失、腫脹、疼痛癥狀明顯緩解，病情穩(wěn)定，右上臂懸吊在位，右手指可以自行靈活活動。
【基本信息】女性、72歲
【疾病類型】右肩關(guān)節(jié)后脫位
【就診醫(yī)院】鞍山市中心醫(yī)院
【就診時間】2020年12月
【治療方案】關(guān)節(jié)復(fù)位治療
【治療方案】住院11天
【治療效果】病情穩(wěn)定，右上臂懸吊在位，右手指活動自如
一、初次面診
2020年末，一位老太太表情痛苦地來到我診室。老太太說她1個小時前不小心因外傷傷及右肩部，當(dāng)時就立刻疼的不敢亂動，右肩部也出現(xiàn)了肉眼可見的畸形，而且過了一會，還明顯腫脹起來，除此以外，無發(fā)熱，無頭暈、昏迷，無惡心、嘔吐。老太太嚇壞了，趕緊跑到最近的醫(yī)院就診，該醫(yī)院拍了片，提示右肩關(guān)節(jié)有脫位并肱骨大結(jié)節(jié)有骨折。
為了進(jìn)一步明確診斷，我為老太太做了體格檢查和影像學(xué)檢查，提示患者的右肩關(guān)節(jié)周圍有明顯廣泛的壓痛，而且活動范圍明顯受到限制，有明顯的骨摩擦感，這種骨摩擦感一般出現(xiàn)在骨折患者，因為骨折，兩斷端活動時會相互摩擦，因此會發(fā)出聲音。右肩部影像學(xué)檢查提示患者右肩關(guān)節(jié)有脫位并肱骨大結(jié)節(jié)有骨折診斷明確，因此收住入院治療。
二、治療經(jīng)過
入院后患者疼痛仍未緩解，精神較差，行體格檢查提示右肩部肉眼可見的畸形，局部有明顯腫脹，活動范圍明顯受到限制，有明顯的骨摩擦感。讓患者右手屈肘，將右手搭于左側(cè)肩上，右手能搭到對側(cè)肩部，但肘部不能靠近胸壁；而且肘部能靠近胸壁，右手不能搭到對側(cè)肩部，這都是異常情況，這個試驗稱搭肩試驗陽性。
除此以外，患者右手皮膚感覺是正常的，活動也是沒有問題的，右手手指活動自如，皮膚紅潤，因此推測患者右肩部的骨折和脫位并未傷及血管，血運是正常的。囑患者伸舌，可見舌質(zhì)淡紅，苔薄白，這是正常的現(xiàn)象。觸脈搏，脈象弦，這是異常的，而一般是氣血虛弱容易導(dǎo)致脈弦的改變，提示患者可能有中醫(yī)常說的“氣滯血瘀”。
為了進(jìn)一步明確診斷，行右肩部影像學(xué)檢查，提示患者右肩關(guān)節(jié)有脫位并肱骨大結(jié)節(jié)有骨折。綜上考慮患者診斷明確。我隨后為患者行右肩關(guān)節(jié)的復(fù)位，并用三角巾懸掛固定。中藥應(yīng)用了活血化瘀、消腫止痛的藥物治療。
此外，為了檢查是否復(fù)位正確以及右肩部肌肉損傷情況，又為患者復(fù)查了右肩部的磁共振，結(jié)果提示，患者右肩部除了有脫位及骨折外，其右肩肌肉肌腱也有嚴(yán)重的損傷，具體為小圓肌肌腱撕裂、右肩肱二頭肌長頭腱脫位、右肩韌帶挫傷。這種情況是需要手術(shù)治療的，如果不及時手術(shù)治療，后續(xù)有可能導(dǎo)致右肩關(guān)節(jié)恢復(fù)不良，和患者及家屬溝通后，患者家屬考慮到患者年紀(jì)較大，拒絕手術(shù)治療。經(jīng)過一段時間的外固定治療及中藥治療后，患者病情穩(wěn)定，右上臂懸吊在位，右手指活動自如，準(zhǔn)許出院。
三、治療效果
患者經(jīng)過及時的右肩關(guān)節(jié)的復(fù)位，并用三角巾懸掛固定的物理治療、右肩部盡量減少活動、以及活血化瘀、消腫止痛等中藥藥物治療后，右肩關(guān)節(jié)外形恢復(fù)正常，沒有了之前肉眼可見的畸形，腫脹消退明顯，疼痛也大大緩解，病情穩(wěn)定，右上臂懸吊在位，右手指可以自行靈活活動，因此準(zhǔn)許出院。囑患者每周都應(yīng)該去醫(yī)院復(fù)查，并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步的治療。
四、注意事項
1、合理膳食，住院期間補(bǔ)充一定的營養(yǎng)攝入，提高機(jī)體免疫力，如多吃雞蛋、魚、雞肉等食物，有助于病情的恢復(fù)。
2、制動，多休息，減少右肩的運動，盡量不要用右手提、拿重物。
3、不要過早參加激烈運動，待活動范圍正常、肌肉力量完全恢復(fù)后，才可以逐步實行功能鍛煉。
4、宜早期實行功能鍛煉，開始肩關(guān)節(jié)的活動鍛煉，但不可以忍痛進(jìn)行超限活動，否則加重?fù)p傷形成更多的纖維組織和瘢痕，導(dǎo)致運動障礙。
五、個人感悟
由于肩關(guān)節(jié)生理性特征的因素，即肱骨頭較大，而肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)盂淺，有較大的關(guān)節(jié)活動度，遭受外力的機(jī)會多，因此肩關(guān)節(jié)脫位是最常見的關(guān)節(jié)脫位，約占全身關(guān)節(jié)脫位的 50%。
該患者為老年患者，骨頭質(zhì)量沒有年輕人好，更容易因為外傷而遭受關(guān)節(jié)脫位和骨折。其中，該患者出現(xiàn)的明顯的骨摩擦音、肉眼可見的骨畸形以及正常情況下肢體不能活動都是診斷骨折的重要判斷的臨床表現(xiàn)。而外傷史、肩部疼痛、腫脹、肩關(guān)節(jié)活動障礙則是考慮該患者關(guān)節(jié)脫位的重要臨床表現(xiàn)。該患者影像學(xué)檢查肱骨頭大結(jié)節(jié)有略分離移位，有骨折，有肌腱損傷，這種情況是考慮手術(shù)治療的，但告知該患者及家屬后，家屬拒絕手術(shù)，且影像學(xué)檢查無血管、神經(jīng)等損傷，因此行手法復(fù)位治療。但如果病人脫位時間長，約有 7～10 天，或者有合并肱骨頭骨折，就需要評估是否可以進(jìn)行手法復(fù)位，因為如果合并上述情況而進(jìn)行手法復(fù)位，則容易造成血管損傷和骨折，以及加重骨折移位造成局部骨組織壞死。復(fù)位成功后，損傷的關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱、軟骨等需要制動來修復(fù)。通常我們會使患肢內(nèi)旋于胸前，腋窩墊一薄墊，以三角巾懸吊或?qū)⑸现钥噹c胸壁固定。40 歲以下病人制動 3～4 周；40 歲以上病人，制動時間可相應(yīng)縮短。年齡越大，制動時間越應(yīng)減少，宜早期實行功能鍛煉。
制動解除以后就應(yīng)開始肩關(guān)節(jié)的活動鍛煉，需循序漸進(jìn)。由于老年患者固定時間短，不可以忍痛進(jìn)行超限活動，否則加重?fù)p傷形成更多的纖維組織和瘢痕，導(dǎo)致運動障礙。主動逐漸增加活動，慢慢撕開輕微粘連，使活動范圍得到最大程度的恢復(fù)。