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摘要:患者女,65歲,反復心悸12年,加重伴暈厥1周,再發(fā)1天。心悸考慮為冠心病所致,暈厥的原因可能是心律失常所致阿斯綜合征。入院常規(guī)示血脂升高,先予以患者阿托伐他汀鈣調脂,利伐沙班抗凝。當日夜間,患者心悸發(fā)作,持續(xù)約1小時左右,自行轉為竇性心律。確定患者無手術禁忌后術前查心臟彩超,示左房擴大,左室舒張功能減退,隨后在全麻下做了房顫射頻消融術。
【基本信息】女、65歲
【疾病類型】竇性心動過緩,陣發(fā)性心房顫動;冠心病;高脂血癥;暈厥
【就診醫(yī)院】北華大學附屬醫(yī)院
【就診時間】2019年7月
【治療方案】利伐沙班抗凝+阿托伐他汀鈣調脂+全麻下房顫射頻消融術
【治療周期】住院治療15天,隨訪終身
【治療效果】癥狀消失,病情得到控制
一、初次面診
患者65歲,體力勞動者。12年前,患者無誘因心悸,每次心悸發(fā)作后含服速效救心丸,20分鐘左右癥狀緩解,后癥狀反復發(fā)作,未接受規(guī)范治療。3年前,患者癥狀加重,于我院住院治療,行冠脈造影發(fā)現(xiàn)單支病變,狹窄50%,遂行規(guī)范冠心病二級預防藥物治療,出院后心悸癥狀仍間斷發(fā)作。1周前,患者無誘因突發(fā)黑矇,伴耳鳴、出汗、惡心,立即含服“速效救心丸”,隨即意識喪失,約10分鐘后醒來,醒后感全身乏力,自測血壓80/66mmHg,心率測不出,數分鐘后上述癥狀再發(fā),120送入外院急診,動態(tài)心電圖示“竇性心率過緩,平均51次/分”,經治好轉出院。今天凌晨,患者心悸發(fā)作,伴尿頻,持續(xù)約1小時候好轉,患者為求進一步診治來我院門診求治。
患者既往病史明確,反復心悸12年,加重伴暈厥1周,再發(fā)1天。心悸考慮為冠心病所致,暈厥及黑矇原因尚不明朗,考慮患者的病程和外院動態(tài)心電圖結論,結合臨床經驗,暈厥的原因可能是心律失常所致阿斯綜合征。
二、治療經過
患者入院時狀態(tài)萎靡,心臟查體未見異常,雙肺呼吸音亦清,心率57次/分,血壓137/86mmHg,無明顯復律治療指征,入院常規(guī)示血脂升高,因此基于既往冠心病和竇性心動過緩的診斷,先予以患者阿托伐他汀鈣調脂,利伐沙班抗凝,同時急查心肌損傷標志物未見明顯異常。當日夜間,患者心悸發(fā)作,急查床旁心電,示心房顫動伴快速心室反應,持續(xù)約1小時左右,自行轉為竇性心律,轉復時未見長間歇。
患者心房顫動時間1小時,從整個病程來看,呈現(xiàn)越來越頻繁的發(fā)作,程度亦越發(fā)嚴重,患者65歲,按照中國女性平均壽命,其預期壽命還有20年左右,如果只采用藥物治療,即抗凝+控制心室率的治療方案而不治療房顫,后面可能轉為永久性房顫而致病人預期壽命受損,因此,為了最大化患者治療收益,我建議其本次住院即完善射頻消融術,嘗試根治房顫,患者同意。
遂完善術前檢查,確定患者無手術禁忌后術前查心臟彩超,示左房擴大,左室舒張功能減退,隨后在全麻下做了房顫射頻消融術,手術過程順利。
三、治療效果
術后復查心臟彩超示心包腔少量積液。術后完善動態(tài)心電圖,結果示患者為竇性心律,偶發(fā)房性早搏,短陣性房性心動過速,T波改變,未見房顫,射頻消融術成功。隨后繼續(xù)觀察7天,患者均未出現(xiàn)心悸、黑矇癥狀,提示治療有效,患者要求出院,遂予以出院。
四、注意事項
1、患者射頻消融術進入通道開在右側大腿,所利用肢體一周內不可高舉,一月內不可提重物,一月內不可劇烈運動。
2、所利用肢體術后制動12小時,保持傷口清潔干燥。
3、如出現(xiàn)頭痛、肢體乏力等癥狀要立即告知醫(yī)生。
4、恢復期間注意保持低脂飲食,清淡飲食,多吃蔬菜水果,一月內軟食,避免硬、燙、刺激性食物。
5、一月后復查心電圖,出院后第一年內每3月復查一次,隨后根據病情調整。
6、謹遵醫(yī)囑服藥,不可擅自調藥。
五、個人感悟
本例患者曾因心房顫動導致阿斯綜合征,該病為快速心室率所致心排出量驟降,繼而引發(fā)腦缺血,可導致直接暈厥,若在過馬路等時候突然暈厥則后果不堪設想,即使在其他地方,如本例這樣的高齡患者也很容易發(fā)生骨折。
若親屬中有身患心律失常的患者,發(fā)現(xiàn)他們暈倒時,要立即將頭偏向一側,同時撥打120,同時可學習心肺復蘇的一些基本操作,因為有的患者暈厥后會同時出現(xiàn)心臟驟停,如有條件,可學習體外除顫儀使用方法。
其次,臨床所見心律失?;颊叽蠖酁槠渌呐K相關疾病所致,如本例患者的冠心病,其他常見的還有高血壓、風濕性心臟病、先天性心臟病或錯誤使用正性肌力藥物等。具有以上疾病患者應當意識到發(fā)生心律失常的可能,尤其是其中大部分疾病目前無法根治。